变应性肉芽肿性血管炎1例

李永贤 崔红利

(江苏省莒南县人民医院内五科 276600)

变应性肉芽肿性血管炎亦称Churg－Strauss综合征(CSS)，因美国病理学家Churg－Strauss于1951年首先报道而得名［1］。是一种富含嗜酸性粒细胞的肉芽肿性炎症，累及呼吸道及其他脏器。它与中、小血管的坏死性血管炎有关。CSS的两大特征是哮喘和嗜酸性粒细胞增多。临床上典型表现为过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎。血清中IgE升高为其特点之一。为加深对CSS的认识，提高诊治水平，现就我院收治的1例CSS(也是我院诊断的第一例)的临床资料并结合有关文献进行分析。

1 临床资料

瞿XX，女性，38岁，住院号491985。以四肢肌肉酸痛半年，双下肢皮肤紫癜10天为主诉入院。既往支气管哮喘史半年，1月前因鼻窦炎在临沂市人民医院手术治疗，3天前因双下肢麻木在中医院诊为“腰椎间盘突出症而行手法复位”。查体:T 36.6℃，P60 次/min，BP 120/92 mmHg。双小腿及双足皮肤多处瘀斑，深红色，压之不退色，散在小水泡。双副鼻窦无压痛。双肺未闻及干湿性罗音，无心脏杂音。腹软，肝脾未及。双下肢近端肌肉压痛，感觉减退，肌力正常。血WBC 9.3×109/L，Eo 0.52，Hb 110 g/L，PLT 312 ×109/L。尿常规正常，抗核抗体8项:抗ANA抗体、抗ds－DNA抗体、抗uRNP抗体、抗Sm抗体、抗SS－A抗体、抗SS－B抗体、抗Jo－1抗体、抗Scl－70抗体均阴性，P－ANCA阳性。ESR 42 mm/h。胸片正常。临沂市人民医院鼻腔组织病理示大量嗜酸性粒细胞浸润。符合血管炎表现。予甲强龙40 mg/d静脉滴注及免疫抑制剂治疗后，嗜酸细胞数量恢复正常，双小腿及双足皮肤多处瘀斑基本消失，下肢麻疼缓解较慢，住院20天病情好转出院。出院后又到北京301医院就诊再次确诊为CSS，平时口服强的松，定期在我科静点环磷酰胺治疗。目前病情稳定，门诊随访中.

2 讨论

2.1 CSS病因不明，临床较少见，确切患病率不清。因CSS患者血清lgE水平升高，免疫复合物增加，最初人们认为CSS是由免疫复合物介导的变态反应性疾病。近年来研究结果表明，抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、嗜酸粒细胞及T细胞等在CSS的发病中起重要作用。

2.2 CSS的分期改变是 (1)前驱期特征是有变应性疾病(主要如哮喘及变应性鼻炎)存在，可能持续数月至数年。(2)嗜酸性粒细胞增多和组织浸润期，末梢血中嗜酸性细胞显著增多，肺、胃肠道和其他组织中有嗜酸性细胞浸润。(3)血管炎期，很多脏器从心肺到末梢神经及皮肤等，都有系统性坏死性血管炎发生［2］。

2.3 美国风湿病协会(ACR)1994年修订的CSS简化诊断分类标准(1)外周血嗜酸细胞增多，大于白细胞分类的10%;(2)哮喘;(3)既往有过敏性疾病史但不包括哮喘及药物过敏史。凡具备第1条并加上后2条中的任何1条者，可考虑诊断为CSS，敏感性95.0% ，特异性99.2%。本例患者以哮喘、外周血嗜酸细胞增多(超过10%)为主要表现，符合ACR关于CSS分类诊断标准。

2.4 几乎所有的患者均有哮喘。哮喘可先于或与血管炎同时出现，当出现系统性血管炎后，多数患者哮喘反而减轻或消失 。凡是哮喘的患者，尤其是成年发病，必须用激素才能控制的难治性哮喘，在用激素前或激素撤离后伴发或出现多系统损害，都应高度警惕是否为CSS。目前尚无大规模的哮喘人群中CSS发生率的调查。许多哮喘发作的患者在病情得到有效控制后需要减少激素的用量，问题在于目前还无有效的手段能确定哪些哮喘患者具有发展为CSS的高度危险性。Furuiye等［3］报道有哮喘患者在血管炎症状出现前数月MPO_ANCA和RF即呈阳性，其后发展为典型的CSS。在病情缓解后，前述2项指标转为阴性。或许MPO－ANCA和RF对CSS的发生具有指示性，对于哮喘患者应注意此方面的检测，特别是当哮喘控制，口服或吸人激素欲减量时。但 Solans等［4］在对32例CSS患者时行随访时发现～ ANCA并不能有效反映疾病的活动性。

2.5 CSS的典型病理表现为(1)坏死性血管炎;(2)嗜酸性粒细胞组织浸润;(3)血管外肉芽肿。这些病理变化可局限某一组织，也可广泛存在。在同一个组织器官中，3种病理改变可同时共存，也可单独存在［5］。但如果严格遵循3条病理标准作为诊断必备的条件将导致大量CSS患者的漏诊。因为当处于血管炎前期，仅有嗜酸细胞组织浸润，尚无明显的血管炎。既使在血管炎阶段，很多病例并不表现为坏死性血管炎，而是常常仅有血管壁嗜酸细胞非破坏性浸润，肉芽肿也少见。［6］我院这1例CSS即具有述特点。血管炎可累及全身各脏器，除肺部外，以皮肤、神经、肌肉最为常见，肾脏受累也不少见。外周神经病变足CSS较特异性的临床表现之一，本例表现为腓总神经受累，但未被早期发现，误诊腰椎间盘脱出症，主要是临床表现复杂及医生对本病认识不足。不明原因腓肠肌痉挛疼痛亦应注意。

2.6 血嗜酸细胞计数、IgE、病理活检及 PANCA滴度明显增高有助诊断。CSS多在中年发病。自从推荐使用糖皮质激素，必要时使用免疫抑制剂以来，CSS患者的预后明显改善，80%以上的患者得到快速缓解。新近报道CSS的5年生存率为 68% ～100%［7］，10 年生存率约为 79.4%［8］。CSS预后与受累器官直接相关。CSS首位死亡原因是心力衰竭或心肌梗死，其次是肾功能衰竭。影响预后的因素主要为心肌损害和重度消化系统症状，尤其合并心肌损害者，5年死亡率达7O%。因此，早诊断、早治疗往往能改善预后，提高患者生存质量。少数需加免疫抑制剂，疗程6～12个月。据Guil—levin等［9］报道96例CSS患者在应用激素或联合环磷酰胺或血浆置换后缓解率达到91.5%，但其中25.6%经3个月～22年又复发。对急性肾炎或肺泡出血患者，推荐在标准治疗的基础上加用血浆置换治疗;对难治性或频繁复发的患者，可使用替代治疗方案，如静注丙种球蛋白、干扰素、抗肿瘤坏死因子(TNF)制剂、抗IgE抗体等。本例患者糖皮质激素加来氟米特治疗获较好效果，但治疗时间短，目前随访中。

［1］Masi AT，Hunder GG，Lie JT，et a1.The American College of l～ cumatolo—gY 1990 criteria for the classification of Churg－Strauss syndrome(allergic granulomatosis and angiitis).Arthritis Rheum，1990，33(8):1 094 －1 100.

［2］西氏内科学22版［美］Lee Goldman Dennis Ausiello王贤才编译2574一2575.

［3］Fumiye M，Konno K，Sumi Y，et a1.A case of Churg －Strauss syn，t～ in which positive rheumatoid factor and MPO－ANCA pr～eded the develop—ment of elinieal symptoms of vaseulitis.Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2001，39(6):4l0.4l4.

［4］Solans R，Bosch JA，Perez—Bocanegra C，et a1.Churg －Strauss synd IDII1e:(～ltcome and long－term follow－up of 32 patients.Rheumatology(OxfoM)，2001，dO(7):763—771.

［5］郭述良，罗永艾.变应性肉芽肿性血管炎.中国实用内科杂志.

［6］Churg A.Recent advan ces in the diagnosis of Churg－Strauss syn drome.Mad Patho1.2001，14(12):l 284—l 293.

［7］Phillip R，Luqmani R.Mortality in systemic vasculitis:a systematic review EJ］.Clin Exp Rheumatol，2008，26(5Suppl 5):$94—104.

［8］Lhote F，Cohen P，Guilpain P，et a1.Churg Strauss syn—drome［J］.Rev Prat，2008，58(11):1165—1174.

［9］Guillevin L，Cohen P，Gayran d M，et a1 .Churg － Strauss syn drome.Clinical study and long－term follow －up of96 patients.Medicine(Baltimore)，1999.78(1):26—37.