高度重视医保管理工作中的沟通与交流

赵小平

随着医疗保险制度改革的日益深化，医疗保险管理的要求越来越高，医疗保险管理工作中的沟通就愈显重要［1］。作为医保定点医疗机构，我院医保办把与医保中心、科主任、医生、患者之间良好的交流沟通作为医保管理工作的重要抓手，有力的促进了医保管理工作的日趋完善。

1 与医保中心的沟通

医保中心对定点医院而言，主要监督各项医保政策贯彻落实情况，规范其医疗服务行为，保证医保基金合理使用［2］。我们在与医保中心的交流中，一方面，了解学习医保政策，主动接受医保中心的日常检查与指导，及时发现和处理某些不规范医疗行为;另一方面，根据医院的实际情况，向医保中心提出合理的意见、建议，积极争取医保中心的理解支持，从而有利于医保管理工作的顺利进行。

1.1 以查促改 我们把医保中心对医院医保工作的日常稽查和年终检查都看成是对我们医保管理工作的关心，虚心接受其指导帮助。我们请稽查人员边检查边宣传，直接面对医务人员进行答疑解惑，指导医务人员如何规范诊疗行为、用好医保政策，更好为参保人员服务。对每次检查发现的问题，我们都深入临床了解情况、分析原因，在院周会和内部办公网通报有关情况，要求临床各科举一反三，引以为戒;我们还将这些问题分门别类，列出整改责任人、整改措施和整改时限。届时，再邀请医保中心进行复查。如此反反复复，切实提高了我们的医保管理能力和医务人员严格执行医保政策的自觉性。

1.2 争取支持 自2008年起，医保中心给我院的住院定额结算指标是均次11 500 元，但前提是肝炎、结核等传染病专科住院患者比例须达63%以上，否则，住院结算指标将同比降低。近年来，我院在做精做强传染病专科的同时，大力发展综合科室。由于综合科室住院人数增加、住院周期较短，而肝炎、结核住院周期较长，使我院在传染病住院人数略有增加的情况下，传染病专科比例大幅下降，住院结算定额的降扣，客观上将影响医院资金的正常运行。对此，我们及时向人社局和医保中心反映情况、分析原因、提出建议，争取医保支付标准的适当调整，减少了医院运行过程中可能发生的政策性亏损［3］。

2 与科主任的沟通

科室是医院最基本和最重要的单位，而科主任则是每个科室的灵魂。我们在医保管理中也紧紧依靠科主任，通过与科主任的沟通交流把医保管理的要求落实到科室。近期，我们与科主任交流较多的主要是“分解住院”和“空挂床”问题。

2.1 分解住院 我们发现，分解住院通常有两种情况，一是部分慢性患者的治疗期望值过高，希望通过延长住院来获得更好的治疗结果;二是部分重症患者，病情较重、费用较大且暂时不宜出院，相关科室往往动员或默许患者短期出院后再入院或以“自费”“医保”身份交替住院。针对前一种情况，我们请科主任要求医务人员在收治患者时即应进行医保政策宣教，向患者讲解“低水平、广覆盖”和“因病施治”的医保原则，明确本次住院希望解决的主要问题;告诉患者许多慢性疾病彻底治愈的可能性不大，经过一次住院治疗往往仅能控制病情、解决主要矛盾、改善部分指标，而常常不能面面俱到、完全康复。这样降低了患者过高的期望值，有利于经治医生在患者病情控制后及时为其办理出院手续。针对后一种情况，我们要求科主任加强科室管理，严格按诊疗规范进行检查治疗，对病情特殊、病情较重、费用较大的病例，由经治医生写出书面说明，经科主任签字同意后报医务处备案，该病例即不作定额控制考核，从而有效避免了分解住院现象的再次发生。

2.2 空挂床 以往，作为传染病专科医院，常有空挂床现象。究其原因，有的是患者爱面子、怕失业;也有病情不重、生活要求不低的“走读生”等等。

我们曾遇到有的患者得了传染病，担心蒙受歧视，甚至害怕失去工作岗位，无奈之下，白天在家休息或勉强上班，晚上到病房挂水治疗(事实上也确有因肝炎住院，被单位借故解除聘用关系的)。对此，我们请科主任加强对医生的教育，要求每位医生告诉自己的患者:随着社会的进步，人们对传染病的歧视现象已大为减少了，患者自己也完全没有必要紧张和自卑。病情轻的可以门诊治疗休息，或边治疗边工作;病情较重需要住院治疗的，则应向工作单位履行请假手续后安心住院治疗，休息好，恢复快，有利于早日重返工作岗位。否则，如若休息不好、迁延不愈，反而可能影响工作。一旦发生因病解聘等非正常情况，患者完全可以而且应该拿起法律武器维护自身的合法权益，而不是靠隐瞒病情、靠边工作边治疗来“维持”劳动岗位。实践看来，绝大多数患者还是能够理解配合的。

我们还发现部分患者病情或重或不重，但生活要求不低，嫌病房设施、环境不如家里舒适，常常是医生上班他“上班”、医生下班他回家，成了所谓“走读生”。对此，我们既积极争取政府的支持，加快老院区改造，尽可能改善住院条件;又恳请科主任、经治医生向患者讲清住院治疗的必要、卧床休息的益处和擅自离院的风险，能出院的尽量门诊治疗，不能出院的坚决要求患者安心住院诊疗，以避免随时可能发生的医疗风险。真心的关爱、耐心的劝解，终于使“走读生”都变成“寄宿生”了。

3 与医生的沟通

临床医生实际上是各项医保政策的具体贯彻实施者。只有不断的加强与医生的交流沟通，规范其医疗服务行为，保证医保基金的合理使用，医保管理工作才能真正落到实处。在与医生的沟通中，我们着力于如何避免过度检查、过度治疗、甚至违规用药(如超病种、超剂量、超疗程用药等)。

有位门诊医生因超病种违规开药被扣奖金3000 多元，很不理解。她认为，药是患者提出要开的(一位没有肝炎等相关病史的老干部1 次开2 支干扰素)，作为接诊医生，开了要受罚;不开又恐因服务态度遭投诉。甚至还提出，被扣3000 多元太多啦，无法生活啦，等等。我们在扣奖的前后几次找这位医生进行交流，让其发泄委屈，坦陈想法，待其情绪稳定后，向其讲明:首先，医生开药不是药店卖药，作为执业医师完全应该掌握处方原则，违背处方原则、违反医保政策，受罚是必须的，不可能以生活困难为由逃避处罚;其次，作为医保管理者个人，十分同情她的实际经济困难，愿意以个人的名义资助，但资助的目的是帮困解难，而绝不是掩盖错误、抵充处罚。后来，这位医生又提出“简易门诊开药如何避免类似情况，是否也要受罚?”的质询，就此，我们耐心解释:医院针对慢性病患者长期治疗需定期开药或需开具相关医学检验单而开设简易门诊，接待已经确诊且病情稳定的慢性患者取药或检查、检验患者，不得接待初诊患者，不得接待病情不稳定的患者。简易门诊的医生须在患者持有相关疾病就诊病历资料，且不需要调整治疗方案时，方可按照原病历上注明的口服药品和服用剂量开具处方。经过如此反复沟通，这位医生终于明白了我们的良苦用心，从内心消除了对医保管理工作的抵触情绪。

4 与患者的沟通

医保政策涉及广大参保人员的切身利益。随着医改的深入、医保的扩面，医保政策时有调整，新参保的人员也日渐增多，与患者之间及时的沟通就更显必要了［4］。我们在利用宣传橱窗、大型电子显示屏、触摸式自助查询机、医院网站等多种形式主动宣传医保政策的同时，还始终坚持热情接待各种医保咨询、妥善处理各种医保投诉。我们发现，有的患者对医保新政不知晓、不理解;有的患者对医保规定有误解、有曲解;更多的患者是对医学科学水平的相对局限性和医疗预期过高的现实问题理解不够，或发生医患双方都不愿看到的不良后果时在情感上难以接受;也有医务人员沟通不到位、服务不到位的情况。在与患者的沟通过程中，我们注意用热诚耐心的态度、通俗易懂的语言，举例子、讲道理，解析政策、介绍规定，让这些患者知晓作为参保人员的权利与义务，自觉规范其就医行为;同时我们还注意换位思考，多从患者的角度，认真体会物质与心理需求的问题，不断改善服务态度、提高医疗质量、强化细节服务，特别是情感的理解与尊重，将问题解决于发生之前，将矛盾化解于激化之前［5］。

就这样，我们通过与方方面面的有效沟通交流，切实提高了我院医保管理工作的水平与实效，使我院的医保工作能够更加规范有序的开展，2011年被评为市级医保管理工作先进单位。

［1］仇雨临，孙树菡.医疗保险［M］.北京:中国人民大学出版社，2001:24-26.

［2］陈新中.破解医保谈判机制的博弈迷径［J］.中国社会保障，2010，189(3):26-28.

［3］陈 滔.医疗保险精算和风险控制方法［M］.四川:西南财经大学出版社，2002:80-81.

［4］雅诺什·科奈尔，翁笙和.转轨中的福利、选择和一致性［M］.北京:中信出版社，2003:14-17.

［5］龚幼龙.卫生服务研究［M］.上海:复旦大学出版社，2001:18-23.