学龄儿童近视防治新进展

朱梦钧 朱剑锋

（上海市眼病防治中心 上海 200041）

儿童近视眼防治已是我国和全球重要的公共卫生问题。现代社会对视觉的要求不仅是看见，还必须是看得清楚，舒服，使人们对视觉质量的要求越来越高。中国作为近视大国，对近视的防治工作一直是我国眼视光学领域的重要课题。

1 儿童年近视患病情况

根据2007 ～2009 年上海市公共卫生三年行动计划的视力和近视监测结果显示，本市2009 年学龄儿童视力不良率总体较高，随年级升高呈上升趋势。全市监测的中小学生中，总视力不良检出率（裸眼视力＜1.0）为57.28%，其中小学生(1 ～5 年级)为44.54%，初中生(6 ～9 年级)为76.31%。随着年级的升高，学生视力不良检出率呈现逐步增高趋势，3 至4 年级、4 至5 年级视力不良率增长幅度最大，初三学生视力不良率已达84.22%。其中近视是引起视力不良的主要因素，在小学生中占90.00%，中学生中占95.00%以上。小学生近视以低度为主，初中生高度和中度近视比例明显大于小学。

2 近视的危害

近视特别是高度近视并不仅仅是远视力的下降，还因为它有可能引起一系列的眼底以及视功能的改变而倍受关注，高度近视是较多致盲眼病的诱发因素：如黄斑变性、视网膜脱离、青光眼等[1]。过去认为高度近视以遗传为主，患病率一般较为稳定（占人群总体2.00%左右），但上述调查结果则预示未来高度近视比例将逐年快速上升，从而造成由高度近视所导致的严重并发症的患病人数上升，这对于未来眼病的发病谱的影响是显而易见的。

3 近视的发病机理

虽然近视的病因及发病机制的研究已开展多年，但直至今日我们对于近视的发生原因及其危险因素还不甚清楚。我国开展群众性防治近视已有几十年，但青少年近视发病率并未减少。由此提示，我们对于近视的发病情况和发生规律还没有充分了解，对近视发病机制的研究还不够深入。

近视发生的内因、外因包括遗传倾向，相关基因定位，巩膜胶原自体免疫学说，视网膜生物活性物质失调学说，环境因素等，现在比较统一的认识有：1）近视具有明显的遗传倾向[2-5]。父母双方一方患有近视，子女近视的比值比为2.05，父母双方都是近视，子女近视的比值比就为4.92[6]。迄今为止，已找到4 个高度近视相关基因，它们的遗传方式均为常染色体显性遗传[7-10]。2）近视伴随着巩膜组织病理改变和胶原代谢障碍[11-13]。3）视网膜中存在的生物活性物质直接或间接参与了形觉剥夺性近视的形成[11,12,14]。4）调节理论，目前研究的热点周边视网膜模糊机制认为，近视患者配戴框架眼镜后，虽然中心的入射光线聚焦在黄斑处，但是周边部的光线却仍然处在离焦的状态，眼轴为抵离焦而变长，导致近视程度加重，而这种情况的发生主要是由于近视调节功能的不精确所致[15]。以往一直认为离焦的刺激是导致眼球不断正视化的主要因素[16,17]，但是近期研究表明，正视化的视觉刺激信号来源于调节反应，而不完全是离焦的刺激[18]。调节是否是一个可信的视觉信号，以及调节是如何影响眼球的发展，目前仍不十分清楚，但有一点可以肯定的是，调节在近视的发展中仍然起着举足轻重的作用。5）环境因素对近视的发展起一定程度的促进作用[19]。研究表明，户外活动时间的增加可以有效地防止近视的发展[20]，而近视患者的户外活动时间明显的少于非近视的患者[21-23]。通过增加户外活动时间，可以有效的减少近视发生率[20]。另外，不良光环境易导致视疲劳，长时间近距离工作等都会促进青少年近视的发展等[1]。

以往一直认为，眼轴长度的改变是导致近视增长的主要原因，眼轴延长可直接导致近视的发生，眼轴每延长1 mm，将导致-2.50D 左右的近视。近年来，晶状体作为眼内重要的屈光介质，被认为是影响近视增长的又一重要原因，其厚度以及形状的改变越来越受到关注[18]。

在对新加坡学龄儿童晶体厚度的流行病学调查中，得到了不同年龄段，不同性别，不同屈光状态学龄儿童的晶体厚度值。同时发现晶状体厚度在7 ～11 岁之间逐渐变薄，11 岁以后，随着年龄以及正视化的过程，晶体厚度逐渐增加。同样的，对于学龄期的儿童，虽然晶状体纤维不断增长，晶体湿重不断增长，晶体的厚度却在下降。Donald 观察了加利福尼亚儿童的晶状体前后表面的曲率，晶状体厚度。发现晶状体前后表面的曲率在10岁之前有所变平，10 岁之后就很少改变。晶状体厚度在10 岁以前变薄，在10 岁之后并不停止，仍然继续变薄。这样的发现不同于以往的认识，既往认为随着晶状体纤维的不断生长，晶状体的厚度应该是不断增厚的，现在的研究却表明，儿童期晶状体的厚度是变薄的。有了这样的发现，大家纷纷猜测其原因，认为在眼球发育的过程中，眼球是在各个经线上进行扩展，同样也会在赤道部进行扩展，这样就会造成晶体的变薄，晶体变薄的目的一方面是为了补偿由眼轴变长所导致的球镜度数的增加，另一方面，晶体的变薄是为了促进眼球的球形扩张而非椭圆形的扩张，因为如果眼球呈现椭圆形的扩张，那么它眼轴延长的速度将远远高于呈球形扩张的眼球。因此晶体变薄的过程也就是眼球维持正视化的过程，一旦这样的平衡被打破，近视就会发展。但是晶状体的这种改变仅仅局限于正视化的初期，一旦近视出现，晶体厚度的变薄将不复存在。所以也有学者提出，如果晶体厚度的变薄终止了，将预示着近视的发生，因此晶状体厚度也被认为是近视发展的起始信号。

4 近视的预防措施

针对近年来青少年近视患病率逐渐增高这样一个严峻的公共卫生问题，建立屈光发育档案不仅能及早发现近视、远视、散光等屈光异常和其他眼病，而且能够发现那些尚未出现近视但很容易发展为近视的高危儿童，针对这些人群进行近视的干预能够起到事半功倍的效果。

4.1 建立屈光发育档案

屈光发育档案就像是眼球的健康档案，记录了儿童眼球生长发育的重要信息，对近视眼的防治工作能起到重要的作用。完整的儿童屈光发育档案包括：1）学生的基本信息和遗传及全身发育状况；2）视力（包括裸眼和戴镜视力）；3）小孔电脑验光；4）角膜曲率和眼轴长度；5）扩瞳验光结果和最佳矫正视力；6）眼病情况。其中第2 至4 项均可在学校内通过大规模筛查进行，通过检查可以初步判断儿童屈光状态，并可进行跟踪随访观察了解近视进展情况；5、6 两项需至医院眼科进行，可以非常精确地判断儿童屈光状态，并开展必要的医学干预。儿童屈光发育档案建立后跟随学生学籍档案管理。

目前经过2007 至2009 年三年行动计划的实施，本市已经对8.5 万名视力监测儿童建立了初步屈光发育档案，为下一步全市范围内建档工作打下了良好的基础。

4.2 环境及行为干预

4.2.1 环境干预（灯源及课桌椅的改建）

为降低本市中小学生视力不良发生率, 上海市教委系统2008 年在本市17 个区县完成了308 所学校的6 610间普通教室、2 459 间专用教室和182 间阅览室的光环境改善工作。教室光环境改善工作使大约25 万学生受益。2009 年的监测数据显示，灯光改造后的学校学生视力不良率低于未改造学校，灯光改造组的学生眼轴增长也少于未改造组。同时也对中小学生的课桌椅进行改建，以期符合儿童青少年的健康及生长发育，通过正确的课桌椅高度及摆放，减少近视患病率。

4.2.2 行为干预

对学生的行为养成教育，主要集中在小学学龄期的前三年。经过1 年的行为教育实践，分析2 次监测数据可以看出，应通过强化教育巩固已养成的读写习惯，并应重点加强读写间歇休息行为和户外活动习惯的培养[18]。

5 近视的治疗

目前世界上还没有一种治疗方法能够防止近视眼的产生，治疗近视的目的为：矫正视力，控制近视度数过快上升。

1）药物治疗：阿托品主要作用于眼内M-胆碱受体而延缓近视的发展，新加坡的学者经过3 年的跟踪随访发现，使用阿托品的患者比单纯佩戴框架眼镜的患者近视增长幅度明显减少，同时眼轴的增长也显著减少，故认为使用阿托品可以有效控制近视度数的增长[24]。但因为其同时导致睫状肌麻痹，引起患者瞳孔放大，产生畏光等不适反应，目前在儿童近视控制临床全面推广尚无可能。目前一种新型的控制青少年近视的药物消旋山莨菪碱（654-2）滴眼液,作为M 胆碱受体阻断剂,具有与阿托品相似的药理作用,可能缓解青少年轴性近视的发展.改善眼部微循环,促使视力的改善。同时由于其引起瞳孔放大的作用仅为阿托品的1/10，其用药的安全性和耐受性大大高于阿托品。

2）渐进多焦点眼镜：经过严密的数学和光学原理计算产生，科学合理地把镜片自上而下分为三个区域——远用区、中用区和近用区，镜片度数自然过渡，适用于任何观看距离。经典的调节理论认为：长时间近距离阅读时将产生调节痉挛，引起眼轴延长，导致近视的发生。基于上述理论，渐进多焦点眼镜已被运用到青少年的矫正视力和预防近视上[25,26]。 目前经过大量的临床观察，发现其对于伴有内隐斜或者无隐斜视的儿童近视控制效果良好，但对于伴有外隐斜的儿童效果不佳[26]。

3）透气性硬性角膜接触镜（RGP）和角膜塑型镜(OK 镜)是一种设计特殊的隐形眼镜，目前在各国儿童近视控制的临床工作中被一致认为具有较好的控制近视过度加深的作用[27-29]，可适用于青少年近视患者。但因为在整个矫治过程中，镜片需长时间接触角膜，如使用不当可能会出现角膜感染的风险，因此，角膜塑型镜的应用必须在医疗单位具有专业培训经验的眼科专业人员指导下进行。

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