经皮肾镜治疗孤立肾鹿角型结石患者的护理

王 敏，景 硕，李 莉 (中国医科大学附属第一医院手术室，辽宁沈阳 110001)

随着微创技术和理念的发展，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其创伤小、术后恢复快、效果显著而基本取代开放式手术，成为治疗肾结石的主要手段。鹿角型结石大多数为感染性结石，其治疗难点主要是失血多、手术时间长、术后感染加重多、术后结石残留率高［1］。对于发生在孤立肾的鹿角形结石，需要在清除结石的同时尽可能的保护肾功能，减少出血及感染发生，其围手术期护理更具有特殊性及复杂性。我院于2006年10月至2011年10月，应用PCNL治疗存在鹿角型结石的孤立肾患者34例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例34例，其中男13例，女21例，年龄27～51岁，平均37.8岁。左肾结石15例，右肾结石19例;X线阴性结石9例，阳性结石25例;通过CT及IVP进行测量，结石长径为4.1～6.5 cm。本组病例中体检发现23例，伴有腰痛7例，血尿4例，术前尿细菌培养阳性13例，并发肾积水7例，术前曾行体外震波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)6例，移植肾3例，伴有糖尿病11例，肾功能不全4例，均已留置D-J管解除梗阻，目前血肌酐水平稳定，为162.5～320.8 mmol/L。

1.2 方法

除移植肾患者采用硬膜外麻醉外，均采用全身麻醉。取截石位，经膀胱镜于患侧输尿管内留置F5输尿管导管，留置导尿。留置输尿管导管成功后，改为俯卧位，移植肾患者采用仰卧位，经输尿管导管注入30%复方泛影葡胺注射液，C型臂X线机定位下，通过目标肾盏穿刺入肾盂，筋膜扩张器逐号扩张至F18，留置操作鞘，EMS第三代气压弹道碎石系统击碎结石，冲出碎石后留置F16肾造瘘管及F5D-J管各1枚。

2 结果

34例均行单通道操作，一期手术完成。术后1个月复查结石残留(残留结石最大直径大于等于4 mm)为11例(32.4%)。术后出血输血3例(8.8%)，行保守治疗后治愈，均未行介入栓塞。术后发热，体温大于等于38.5℃14例(41.2%)，其中出现感染性休克4例(11.8%)，通过治疗后纠正。无胸腔及肠道副损伤出现，住院时间11～24 d，平均13.2 d。

3 讨论

3.1 术前护理

术前行IVP及肾脏CT检查以明确结石的位置、大小、与肾脏集合系统的关系以及肾脏积水的情况，避免术中误损伤肠道。由于患者为孤立肾鹿角型结石，故术前要了解患者的肾功能情况，是否存在泌尿系感染以及感染的控制情况。鹿角型结石多是感染性结石，且结石较大，手术时间较长，易出现泌尿系感染，甚至全身感染，故术前30 min常规预防性应用抗生素。而对于糖尿病、肾功能不全以及移植肾的患者，更应引起注意。对于糖尿病病人应注射胰岛素将血糖纠正至正常，肾功不全伴高血压患者，术前正常服用降压药物，避免高血压的出现，减少术中出血的机会。移植肾结石的患者，要加强病房消毒。向患者讲述PCNL的优越性，以及术后注意事项，使患者有良好的心态来面对手术，积极配合治疗。除移植肾患者外，其他患者在手术过程中要经历截石位和俯卧位，故自入院起，指导患者在病床上进行练习。

3.2 术后护理

3.2.1 肾造瘘管护理 常规不夹闭造瘘管，保持造瘘管通畅是为了防止肾盂内压力升高，造成细菌内毒素入血加重感染［2］。在患者翻身以及活动时，应防止造瘘管脱出。术后3～4 d复查KUB或CT，若无明显结石残留，夹闭管24 h，如果无发热、腰痛、尿外渗发生，则可拔除肾造瘘管。拔管后局部应用无菌凡士林纱条填塞，嘱患者卧床，若出现血尿、尿外渗、发热，及时通知医生。在拔除造瘘管后的24 h内，由于失去了造瘘管的压迫以及拔除造瘘管时与创缘的摩擦，很可能再次出现出血［3］，故在拔除造瘘管后，嘱患者继续绝对卧床24 h。

3.2.2 D-J管的护理 D-J管放置在术侧的输尿管内，起到引流的作用，一般于术后4周拔除。术前要对患者进行充分的宣教，在留置D-J管期间，可能出现血尿、感染以及刺激症状，使患者了解。注意肾造瘘管及尿管的颜色是否一致，患者是否存在腰痛，及早发现D-J管位置不佳。在出院时告知患者，部分患者可出现D-J管脱落、堵塞，需要重新留置;部分患者可能带管期间，D-J管表面附着结石，造成D-J管嵌顿，拔除困难，使患者有充分的思想准备。

3.3 并发症的观察和护理

少尿期需要严格计算患者的出入水量，注意心电监护有无高钾血症的表现。多尿期需要注意有无离子紊乱以及感染的存在。还应注意血压的变化，及时纠正高血压。注意肾造瘘管以及尿管的尿色尿量，若尿色加深，可夹闭造瘘管，应用止血药物。注意检查血常规和血压变化。若仍无好转，及早行介入手术，进行栓塞治疗。由于鹿角型结石术后出现发热以及感染性休克的机率高。术后注意观察患者生命体征、尤其是体温和意识状态，以及尿量的改变，及早控制感染，防止加重导致休克。如发展至休克前期，应及早纠正休克。出现感染性休克，在抗感染、补液、血管活性药物应用的同时，需要注意患者呼吸、周身皮肤、尿色的改变，防止出现ARDS和DIC。对于移植肾的患者，更应该重视，采取保护性隔离，保持口腔和皮肤的清洁，病房通风消毒等。

3.4 出院指导

如肾功正常，出院时嘱患者多饮水，起到内冲洗作用，以利于碎石排出，预防尿路感染的发生。按照结石成分分析结果，指导患者饮食。由于携带D-J管，使输尿管口失去了抗返流的作用，故嘱患者避免憋尿及增加腹压，防止尿液返流引起逆行感染。嘱患者术后1个月内尽量卧床休息，术后3个月内避免剧烈活动，防止二次出血，同时防止D-J管移位脱出。叮嘱患者拔除D-J管的时间，并在拔管期限到时电话告知，避免D-J管留置时间过长而出现不必要的麻烦。

［1］ 叶章群，邓耀良，董 诚.泌尿系结石［M］.北京:人民卫生出版社，2003:404－405.

［2］ Aghdas FS，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy:contributing factors［J］.Surg Infect，2006，7(4):367－371.

［3］ Millard WW，Jellison FC，Tenggardjaja C，et al.Hemostatic sandwich to control percutaneous nephrolithotomy tract bleeding［J］.JEndourol，2010，24(9):1415 －1419.