烧伤患者的PICC液体治疗

孔春建 蔡 颖

1.肥城矿业中心医院外科，山东肥城 271608；2.贵阳医学院附属医院烧伤整形科，贵州贵阳 550004

静脉输液是抢救烧伤患者的主要措施。近年来，将经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）应用于烧伤患者的静脉输液，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2007年1月～2011年2月笔者所在医院收治的43例烧伤患者进行统计，烧伤面积30%～60%，男30例，女13例，年龄18～60岁。

1.2 方法

入院前患者已在当地医院或急救中心经周围静脉行套管针输液，收住院后立即行PICC：“横L法”测量置入导管长度：手臂外展90°，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再向下至第3肋间隙，成人一般在40～50 cm[1]。穿刺点为贵要静脉，选择好血管后，消毒铺巾，手持穿刺针与皮肤呈15°～30°刺入血管， 见到回血后松开止血带，用镊子夹住导管经穿刺针缓慢送入静脉，置入所需长度。将导丝退出血管，将肝素帽接在PICC上，棉球压迫穿刺点，方纱保护，覆盖透明敷料[2]。穿刺后X线检查证实导管尖端位于上腔静脉内。经烧伤创面穿刺患者，创面及周围区域无深度创面，穿刺点处定时清理分泌物、涂擦百多邦。

入院后笔者对患者以套管针、PICC两通道输液，保证了休克期液体治疗的顺畅。套管针保留不超过3 d ；PICC保留2～6周，拔管方法：取臂外展90°体位，去除敷料，碘伏、洗必泰消毒穿刺点后沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管，遇到阻力时，可在局部热敷后在缓慢拔出导管，如果仍有阻力，行X线检查并通知医生。拔管后测量导管长，敷料包扎2 d。记录导管拔除的过程。

2 结果

43例患者PICC并发症见表1。5例患者7次发现导管堵塞，在发现堵管后的12 h之内尽早试行再通，有4次再通成功，再通失败则予以拔管。

将相同例数的套管针尖和PICC软管尖各43例行细菌培养，结果PICC组细菌培养阳性率（16.2%）低于套管针组（23.2%）。

表1 PICC并发症发生情况

3 讨论

大面积烧伤患者可用于穿刺的周围静脉数量少且充盈欠佳。现场急救不具备经中心静脉输液条件，经周围静脉输液必不可少，但套管针维持时间较短且不易固定，输液速度受限制。PICC输液速度快、易于固定、维持时间长。PICC还可以减轻患者痛苦，降低重复穿刺率，减少护士的工作强度，提高护理工作效率[3]。43例患者接受静脉输液治疗时间长，高浓度药物、刺激性药物、TPN需要经中心静脉输液。43例中有18例患者入院时已存在休克，其液体治疗属于延迟复苏。对于延迟复苏的患者，可根据CO、CVP/PAWP的变化调整输液速度[4]。笔者通过PICC监测CVP，根据CVP数值调整输液速度，有助于患者平稳度过休克期。

大面积烧伤患者需要频繁抽血化验检查，笔者经PICC导管多次抽血，效果满意。方法如下：先回抽血确定导管是否通畅，用20 mL生理盐水脉冲冲管，等待20 s后抽血5 mL弃去，换注射器或采血器采血；采血成功后立即用不少于20 mL生理盐水行脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。

PICC术后常见并发症有导管相关性感染、静脉炎、静脉血栓、导管堵塞等。其产生原因及预防措施分析如下。（1）导管相关性感染：贵要静脉管径粗，静脉瓣少，而头静脉走向凹凸不平，易出现导管送入困难，导管不到位可引起并发症。穿刺置管、抽血、更换敷料及冲管时有可能促使微生物进入导管。置管后数天内血中纤维蛋白逐渐沉积在导管表面，形成一层纤维膜，利于微生物滋生，故导管留置时间越长感染率越高。预防措施：方纱应3 d更换一次，透明膜每7天更换1次，无论哪种敷料，一经潮湿或污染应立即更换。保持接头外无菌，每次输液或注射前严格消毒。（2）机械性静脉炎：早期出现的静脉炎通常与穿刺置管时的机械损伤有关，穿刺时送管速度过快可损伤静脉瓣；置管后肢体活动过频，肌肉挤压血管，血管与导管产生摩擦导致静脉内膜损伤。后期出现的静脉炎与化学刺激及患者的特殊体质有关[5]。预防措施：置管尽量避免选肘正中静脉和头静脉。送管速度一定均匀，不能过快过猛；妥善固定导管，避免移位。合理安排输液顺序，输注刺激性药物的前后用生理盐水100～250 mL（可加地塞米松5～10 mg）快速静滴冲管。地塞米松对血管内皮细胞具有保护和修复作用，可减少静脉炎的发生[6]。（3）静脉血栓：血管的损伤，血凝状态异常和血液组成的异常，易引起静脉血栓形成。预防措施：提高穿刺技术，导管刺入血管见到回血后立即降低穿刺角度，避免反复穿刺和重复送管引起的血管内膜损伤。（4）导管堵塞：冲管不及时或不彻底，封管方法不正确，上腔静脉压力过高、如咳嗽等，肝素帽松动，血液返流凝固可引起导管堵塞。预防措施：在输注高黏度大分子药物或自PICC管采血后应及时冲管，冲管液体量不少于20 mL，2～3 d冲管1次，7d更换肝素帽1次。输液过程中防止输液瓶内液体滴完导致血液返流。患者剧烈咳嗽或用力排便后，若血液返流应冲管；一旦出现堵塞，试行导管再通，忌用力推注或冲管。封管方法采用正压脉冲式封管。

烧伤患者的静脉感染居医源性感染的首位，静脉导管不仅发生静脉炎，还是全身性感染的重要来源。中心静脉输液过程中一旦发现输液不畅，或不明原因的发热、菌血症，应坚决拔管，同时做导管尖端的微生物培养[4]。对比43例患者套管针尖端及PICC导管尖端的细菌培养结果，PICC组引起外源性感染发生率低。这可能因为烧伤患者置入套管针时周围静脉充盈情况不佳，置入过程中重复穿刺率较高导致感染机会增加。必须指出，烧伤患者的静脉输液，原则上能够静脉穿刺的尽可能避免切开，能使用浅层静脉的少用深部静脉[4]。

因电击伤后四肢的容量导体截面面积小，所以损伤严重。肌肉的肿胀受到筋膜的限制，继发筋膜腔综合征，可进一步扩大坏死区域，最后导致缺血性挛缩[4]。电流通过肢体时，可发生强烈挛缩，关节屈面常形成电流短路，肘、腋、膝、股等处可出现“跳跃式”深度损伤[7]。所以上肢、腋部电击伤患者为治疗和防止血管破裂大出血常需要结扎腋动脉、锁骨下动脉。高压电击伤后电流及其产生的热还导致的血流速度减慢，血管内淤血、血栓形成以及血管的损伤[8]。鉴于以上原因，上肢电击伤患者慎用PICC。对于肘部存在深度烧伤创面的患者，经贵要静脉PICC穿刺置管过程容易引起感染，不宜选用PICC，而是经锁骨下静脉置管后输液。

[1]陈碧秀.PICC与CVC置管在烧伤患者中的对照研究[J].护士进修杂志，2009，24（14）：1306．

[2]张金娥.西宁地区危重患者PICC置管的应用及护理[J].高原医学杂志，2008，18（1）：49-50．

[3]万红艳.老年肿瘤化疗患者PICC常见并发症护理[J].齐鲁护理杂志(上旬刊 )，2011，17（8）：86-87.

[4]杨宗城.烧伤治疗学[M].第3版.北京：人民卫生出版社：167，213，305．[5]顾永会.PICC并发症原因分析及预防[J].健康必读（中旬刊），2010，18（8）：30.

[6]逄琳.PICC在肿瘤患者化疗中的应用[J].齐鲁护理杂志(上旬刊)，2010，16（9）：71-73.

[7]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2003：188．

[8]卢青军.372彩色多普勒判断肢体高压电击伤血管损伤程度[J].中华烧伤杂志，2001，17（6）：372．