临床行为对心脏术后患者血压影响的研究

牛凤琳 汪小华 杨小芳 胡雁秋 沈振亚 庞建红

（1.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州215006；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州215006）

血压作为重要的生命体征之一，是外科术后患者病情监测最常用的指标。血压本身存在波动，临床上许多因素亦可导致该波动的发生，如咳嗽、负重［1］等。正常人群可以耐受生理范围内的血压波动，但对心脏术后患者而言，机体本身耐受性下降，明显的血压波动可影响患者的病情转归。心脏术后患者常伴有较严重的伤口疼痛，咳嗽时尤为明显；同时也可因卧床时间过久、进食较少等导致便秘发生，这些行为均是引起术后血压波动的高危因素。前期的研究显示：体位改变可引起心脏术后患者的血压波动［2］，但其他临床行为对血压的影响尚未作出相关报道。本研究旨在探讨临床行为对心脏术后患者血压的影响，筛选出明显影响该人群血压变化的行为因子，作为指导临床护理及调整血管活性药物用量的参考依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 方便抽样苏州大学附属第一医院心血管外科监护室手术后患者56例。男34例，女22例，平均年龄（54±17）岁。其中，瓣膜置换术26例，支架植入术15例，动脉搭桥术6例，赘生物清除术4例，其他5例。术后第4天，病情较稳定。

1.2 方法 应用PHILIPS MP60心电监护仪动态监测临床行为发生前后的血压值，该仪器设备灵敏度较高，校正完好。本研究设计的临床行为包括6项指标：疼痛、深呼吸、剧烈咳嗽或吸痰、排便、饱餐、寒冷。具体测血压的时间为：平静状态和术后第4天疼痛时［采用疼痛视觉类似评分法（VAS）疼痛评分3～6分］、连续3次深呼吸前后、剧烈咳嗽或吸痰前后、便意前和便意后30s至排便完成中、饱餐前及餐后15min内、寒冷前后（室温稳定，患者未盖被褥，肢体末端较凉或主诉偏冷时定义为寒冷刺激）。每组资料收集3次临床行为发生后的血压值，取平均值记录。同时密切观察行为发生时的血压峰值，并用医用秒表记录峰值持续时间（血压出现较明显波动时开始计时，至临床行为完成、血压渐恢复基线时计时结束）。对测量人员进行专业培训且固定一人，操作规范，袖带松紧适当。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理，数据采用均数±标准差（±s）表示，进行配对t检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 临床行为对心脏术后患者SBP的影响（±s）

表1 临床行为对心脏术后患者SBP的影响（±s）

临床行为 n 发生前（mmHg） 发生后（mmHg）P疼痛54 132.52±12.50 134.94±12.18 0.002深呼吸 56 131.95±10.88 133.07±11.21 0.068咳嗽或吸痰 55 132.46±12.69 139.24±12.09 0.000饱餐 56 132.64±13.07 130.55±13.34 0.045排便 56 132.64±13.04 139.39±12.61 0.000寒冷55 132.73±13.11 138.85±12.06 0.003

表2 临床行为对心脏术后患者DBP的影响（±s）

表2 临床行为对心脏术后患者DBP的影响（±s）

临床行为 n 发生前（mmHg） 发生后（mmHg）P疼痛54 70.04±12.81 72.85±11.74 0.000深呼吸 56 71.01±12.13 72.76±11.48 0.059咳嗽或吸痰 55 70.71±12.84 76.78±11.13 0.001饱餐 56 70.36±12.99 70.68±12.37 0.056排便 56 70.59±12.92 79.39±11.93 0.000寒冷55 70.06±11.96 75.88±11.05 0.011

3 讨论

3.1 临床行为可明显引起术后患者血压波动

3.1.1 疼痛 本研究显示，心脏术后患者疼痛可引起明显的血压波动，原因可能是机体受到伤害性刺激，组织细胞释放大量的炎性致痛物质如缓激肽、组织胺等，这些物质既可激活感受器产生痛觉，又可造成中枢敏感化，使其对疼痛刺激的反应强度增加［3］。同时，疼痛作为应激源，还可导致“创伤后应激综合征”［4］，此时该人群自主神经活动异常，血中儿茶酚胺升高，导致血压明显增高，心率加快。B Ditto等［5］指出：胸痛可引起冠状动脉疾病患者的血压升高4～8mmHg，这与本研究是基本一致的；降压幅度不同可能是因疼痛程度及有无使用血管活性药物有关。因此，术后合理使用止痛药物是减轻患者疼痛、缓解血压波动的有效方法之一，此外，听音乐、松弛疗法等也可转移患者注意力，从而缓解疼痛感。

3.1.2 剧烈咳嗽或吸痰 对心脏术后病人而言，中枢系统对各种刺激均很敏感［6］，剧烈咳嗽或吸痰时呼吸肌群收缩，交感神经兴奋，心输出量增加，以满足咳嗽动作的完成；此外，呼吸肌无力或因痛不敢咳嗽的患者在吸痰时处于紧张焦虑状况，此时大脑皮层和皮层下中枢兴奋和抑制过程发生混乱，引起全身小动脉痉挛，也可使血压升高［7］，同时导管所带来的机械性刺激也是造成血压升高的原因之一。本研究中血压升高6～7mmHg，这与T Komatsu等［5］研究结果是基本一致的。这就要求在护理该组患者时：（1）合理使用止痛剂的前提下指导患者做有效咳嗽；（2）教会患者咳嗽时如何保护伤口；（3）吸痰时应动作迅速、轻柔，将不适感降至最低。

3.1.3 饱餐 本研究中，饱餐后该人群SBP降低约2mmHg，主要是由于进食后机体血液供应重新分配，胃肠道蠕动以及消化液分泌等活动使得腹腔脏器的血液需要量增加，而使有效循环血容量减少所致。尽管有些研究显示，进食时可引起交感神经系统的兴奋［8］，但因我们记录时间为饱餐后15min，所以一过性交感神经兴奋所引起的血压升高可排除在外。因此，监护室人员应注意：饱餐后5～10min内血压波动可引发体位性低血压，此期间应避免频繁改变患者体位，以防止发生意外。

3.1.4 用力排便 排便是机体不可或缺的日常行为之一，排便时由于屏气，会厌关闭，膈肌下降，腹压增加，因此病人心率增快、血压升高［9］。用力排便时，粪便循环运转到达直肠后尚需一组肌肉协调动作，才能经肛门排出体外，该组肌群的收缩也导致腹内压的升高［10］。粪便越干结，排便时的血压上升越明显。本研究显示，用力排便可以明显升高心脏术后患者的血压且其峰值持续时间与粪便干结程度显著相关。因此，我们应加强对术后患者便秘的预防以及排便过程的监护：（1）鼓励患者定时、规律排便，防止粪便因长期滞留在肠道中而干燥；（2）适当控制患者排便的持续时间，以减少对心肌的损害。若屏气时间过久（超过30s）仍无排泄物，可嘱其暂休息，进行腹部按摩等；（3）严重时可使用促排便措施，如口服便塞停，开塞露塞肛等；（4）对特别重视排便隐私的患者采用中心监护仪，降低床旁检测对患者排便环境的影响。

3.1.5 寒冷刺激 皮肤是人体最大的器官，寒冷刺激可激活皮肤的冷觉感受器，使其表面的小血管收缩，从而可引起回心血量的急剧增多；同时，低温状态下人体汗腺分泌有限，水份和钠盐排出减少，血容量相对增加。EL Lloyd等［11］研究发现：适当提高室内温度，可有效降低冠心病患者的血压，这与本研究结果是一致的。因此，加强床上保暖，可有效减少寒冷刺激，必要时也可适当提高监护室室内温度。

3.2 血压变化峰值持续时间是心脏术后患者护理监测的重点 对心脏外科术后患者而言，血压瞬间大幅增加不仅可导致伤口出血，严重时可出现头晕、休克，甚至因心血管事件而猝死［12］；血压变化峰值持续时间实际上是机体负反馈调节的过程，不同临床行为所带来的血压波动持续时间不尽相同，且与年龄、疾病严重程度以及峰值大小呈显著正相关。该时期是日常活动过程中心肌做功最大、耗氧最多、血流动力学最不稳定的时段，也是相关并发症最易发生的时期，如剧烈咳嗽或吸痰24～60s、排便开始后2min内。因此，如何缩短临床行为引起的血压波动峰值时间，减少心脏术后并发症，是我们今后护理的重点。除严密监测该类患者的血压等生命体征，给予恰当的护理干预外，还可及时通知医生预见地调整血管活性药物的滴速等，防止意外的发生。

综上所述，可明显引起心脏术后患者血压波动的临床行为主要有疼痛、剧烈咳嗽或吸痰、用力排便、饱餐及寒冷等，且不同行为引起的血压波动持续时间各不相同。此期间，护理人员应严密监测并积极避免该波动的出现，并设法降低血压峰值大小及其持续时间，防止不良意外事件的发生。

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