日间腹腔镜下腹膜透析置管术快速流程的临床应用研究

丁宁莹 龚仁蓉 李德燕 雷静 曾昌群

（四川大学华西医院手术室，四川 成都610041）

日间腹腔镜腹膜透析置管术（Laparoscopic peritoneal dialysis catheter）指病人入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术。腹腔镜腹膜透析置管术具有切口小、出血少、损伤小、愈合快的特点，微创优势得到充分的肯定。2010年我院肾内科新开展传统腹膜透析置管手术188台，取得了较好的疗效。为了加快床位周转、保证患者的安全及医疗护理质量，同时缩短患者住院时间和手术等待时间、为减少再次手术，预防腹透管的移位、堵塞等现象，我院2011年3月开始初步探索腹腔镜腹膜透析置管术日间手术快速流程的可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者101例。入选标准： 患者意识清晰、愿意接受日间手术，无明显心、肺疾病；年龄一般应在70岁以内；手术时间不超过3h，体重指数（BMI）＜35kg／m2，ASA 分级1～2级。血红蛋白60g／L以上，血压控制在160／110mmHg以内，术后必须有家属陪同及照顾，在成都有住所，有固定联系电话［1］。观察组患者51例，男39例，女12例；年龄18～73岁，平均（38.7±16.8）岁。术前诊断慢性肾功能不全尿毒症期46例，腹膜透析管漂移堵管腹腔镜下疏通复位术5例。另以同期行传统开腹置管患者50例为对照组，男37例，女13例；年龄18～76岁，平均（41.7±7.4）岁。两组患者诊断、年龄等一般资料差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 由肾脏内科医生及手术室护士共同评估患者是否可进入日间手术快速流程。适应症：（1）慢性肾功能衰竭：尿毒症、肾移植前后、几种特殊情况的CRF；（2）急性药物和毒物中毒：可透析性，分子量小于5 000道尔顿；以非结合形式存在于血液中［3］。禁忌症：（1）慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化，粘连；（2）严重的皮肤病；（3）难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝，脐突出，腹裂，膀胱外翻等；（4）腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者。

1.2.2 对照组 按传统方法进行开腹置管。

1.3 观察指标 两组患者的住院费、住院日以及腹透管的移位、堵塞率等。

1.4 统计学方法 所得数据应用SPSS 13.0统计学软件予以处理，组间比较采用方差分析和卡方分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者各观察指标比较

3 讨论

3.1 日间手术腹腔镜下腹膜透析置管术快速流程应用的优点与不足 通过两组病人的比较，观察组的优点有：（1）显著缩短开放腹膜透析置管术病人的住院等待时间和术后治疗观察时间，对照组从入院至完善各项检查及术前准备需要等待2～3d才能手术，术后观察病人是否有早期伤口渗血、腹透管移位及管口渗漏现象发生、腹透管引流是否通畅、腹胀便秘等情况，如无出现上述情况病人9～13d方可出院。观察组病人术前检查及术前评估都是在门诊完成，入院当日行术前准备及术前治疗，次日行手术，术后回日间病房观察治疗24h后，若无并发症，病人遵医嘱回家，本组病人平均住院日3.1d（P＝0.002）。有效提高了医院的床位周转率，使更多需要治疗的患者得到及时治疗；（2）有效减少并发症：主要体现在腹腔镜直视下了解腹腔、腹透管及大网膜情况，预防腹透管的移位、堵塞、可决定植入腹腔内的透析管的长度及位置，避免了盲目操作损伤邻近器官的移动［4］；（3）很大程度的减少病人住院的不适感和医院获得性感染的机会，更好地体现了以人为本的治疗理念［5］。观察组的不足之处为：（1）医院和术者所承担的医疗风险加大；（2）患者较早脱离医务人员的医学监测；（3）术者需要全身麻醉或吸入麻醉，风险较大，所以在费用上有一定增长。但与传统住院病人家属在院外费用及离家不方便造成的经济负担相比较，此项目也得到了患者及家属的欢迎。

3.2 快速流程应用的可行性及安全性 研究表明［6］，对选择病人开展腹腔镜腹膜透析置管术是安全可行的。第一，对病人的选择合理，准备充分，手术当日就将病人从肾内科病房转到相邻的日间病房等待手术。腔镜手术的目的是减少患者痛苦，尽快恢复患者的活动，减少住院时间。第二，可视操作下让整个手术过程清楚、安全、可靠，避免了堵管、漂管等并发症；第三，参与手术的人员经验丰富、技术娴熟，医生通过医院授权才能行此项手术。在观察组的病人中手术成功率100%，术后皮下无肿块、硬结，无渗液、渗血。腹透导管堵塞1例，腹透导管移位3例，都得到了及时的处理，并于术后24h都安全离院。出院后3～14d医师每天电话随访病人，病人情况良好；第四，日间组的医疗费已经纳入社保报销。

3.3 患者的住院流程简化 观察组病人的术前检查、麻醉评估、术前评估，都是在门诊完成，若无手术禁忌症便可马上到日间手术中心预约，等待安排手术，术后回日间病房观察治疗，医生根据病人疼痛的情况、清醒程度进行综和分析，24h若无并发症发生，即可安排病人离院回家，交待离院后注意事项。对照组病人是入院后首先进行术前常规检查、术前评估、手术的排程，等待2～3d才能手术，术后回病房观察治疗9～13d，若无并发症发生，即可安排病人离院回家。观察组比对照组病人要节约术前检查、术前评估及术后观察治疗时间。日间手术以“短、平、快”为其特点，极大缩短了住院天数。

综上所述，观察组病人在疗效、缩短住院日、安全可行性、减少并发症方面都有很大的优越性；不但可节约医疗资源，也符合当前医疗改革的方向。随着技术的进步，快速流程的适应范围不断扩大，在确保病人安全的前提下，缓解了病人的“看病难、手术迟”问题。

［1］ 李可为，丁俊，陈涛，等.日间腹腔镜胆囊切除术25例分析［J］.肝胆胰外科杂志，2010，22（1）：48－49.

［2］ 陈学瑜，王明亮.腹腔镜技术在腹透置管术中的应用［J］.外科理论与实践，2009，14（6）：681－682.

［3］ 徐蔚，史虹，俞莉莉.浅谈尿毒症患者透析疗法的护理体会［J］.中国护理杂志，2006，4（11）：90－91.

［4］ 张浩，张柯，姚凯，等.腹腔镜在腹膜透析管堵管中的临床应用［J］.中国医院管理，2008，14（2）：218－224.

［5］ 李关平，罗艳霞，雷静，等.腹腔镜胆囊切除术开展日间手术的可行性探讨［J］.现代预防医学，2010，37（23）：4576－4577.

［6］ 李保春，郭志勇，孙莉，等.腹腔镜腹膜透析管置入术在慢性肾衰竭合并腹部手术后患者中的应用［J］.中国血液净化，2008，5（11）：773－775.