86例梗阻性黄疸CT诊断分析

刘勇 刘英

CT检查能够快速准确地发现胆道梗阻的部位，鉴别梗阻的良、恶性病变。我们分析了86例梗阻性黄疸患者的CT表现，以总结判断其梗阻部位和梗阻性质。

资料与方法

一、病例来源 我院2009年3月～2011年4月经手术及病理学检查证实的梗阻性黄疸患者86例，男 28例，女58例，年龄 27～74岁，平均年龄59岁。

二、腹部CT检查 使用美国GE公司LightSpeed16排螺旋CT平扫，取仰卧位，8mm层厚、间隔扫描，梗阻部位即病变区域以3～5mm薄层扫描，从肝顶扫至胰头。75例行CT增强扫描，经肘前静脉高压注射器注射优维显100ml,速率3.5ml/s,分别于注射后25s、75s行动脉期、门静脉期扫描。部分患者变换体位行病灶处薄层扫描。

结果

在86例患者中，经CT检查诊断胆总管结石57例（66.3%），胆总管炎症 4例（4.6%），壶腹癌 4例（4.7%），胰头癌 15例（17.4%），胆管癌 4例（4.6%），肝转移癌 2例（2.3%）。术后病理学检查证实胆总管结石57例，胆总管炎症2例，壶腹癌6例，胰头癌13例，胆管癌6例，转移癌2例。与病理学检查比，CT诊断86例梗阻性黄疸的敏感性为97.5%，特异性为96.7%，诊断正确性为93.5%。

CT检查86例梗阻性黄疸的基本征象：①胆囊增大。62例胆总管胰腺段及壶腹段梗阻，除4例胆囊切除者外，42例均有胆囊扩大，其余胆囊不扩张；②胰管扩张。28例主胰管扩张，梗阻部位均在胰腺段以下，16例为良性梗阻，12例为恶性梗阻；③胆管扩张。肝内胆管扩张程度，依据曹氏方法，轻度扩张36例，为良性梗阻，重度扩张66例，其中38例为恶性黄疸，重度扩张14例。肝内胆管轻度扩张，肝外为重度不均匀性扩张24例，均为良性梗阻；④胆总管壁改变。胆管高密度环23例，病理学检查结果19例为结石，7例为胆总管炎。5例显示胆管壁不规则增厚，管腔内形成肿物，病理学检查为胆管癌。3例管腔变扁，病理学检查结果为胰头周围淋巴结压迫；⑤胆总管梗阻端改变。扩张的胆总管突然中断36例，其中15例中断部位在上一层面显示靶征，病理学证实为结石所致。31例中断部位未发现肿块，管腔密度不均匀，其中13例病理学证实为结石，19例为恶性梗阻；⑥胆管近阻塞段改变。胆管近阻塞端逐渐变细20例，均为良性阻塞，为胰头部炎症或胆总管结石所致；⑦胆管周围肿块。36例发现肿块，病理学检查证实7例为胆管癌，5例为胰头炎，11例为胰头癌，2例为壶腹癌，2例为转移癌（图1、2）。

图1 胆管癌患者腹部CT扫描 胆管扩张，肝门部胆管内可见占位性病变

图2 胆总管结石 胆总管扩张，胆总管内见强回声团

讨论

CT是诊断梗阻性黄疸的重要方法之一，特别是在判断是否为梗阻性黄疸方面，其特征性的胆管扩张，如“枯枝征”、“软藤征”更是屡有报道。在梗阻性黄疸的病因诊断上，CT也具有较大优势。由于CT显示胆管阻断平面较明确，阻塞段的征象（如破坏、结石、狭窄等）及周围软组织肿块的形态，波及范围也能较清晰地显示，因此，CT在梗阻性黄疸病因诊断上有较大的应用价值。CT检查可根据胆道系统扩张的部位和范围来判断梗阻水平。

本组梗阻性黄疸患者行CT检查后，关键地解决了3个问题：（1）是否为阻塞性黄疸，即CT观察有无胆系梗阻，也就是肝内外胆管有无扩张表现。梗阻患者CT表现有不同程度的肝内或肝外胆管扩张。CT显示胆管的扩张是相当敏感和准确的；（2）明确梗阻的部位。根据扩张胆管的范围来确定梗阻的部位。Pedrosa等将胆管梗阻部位分为4段：即肝门段、胰上段、胰腺段和壶腹段，并用扩张的肝外胆管低密度环影的数目（层厚10mm）判定梗阻的部位。肝门部梗阻无环影，胰腺上端梗阻1～3个环，胰腺端梗阻4～6个环，壶腹部梗阻7～9个环，其定位准确率为97%；（3）分析梗阻的原因。胆管梗阻病因的确定要综合分析CT表现，任何单一征象的特异性均是有限的。胆管结石是良性梗阻的常见原因，由于CT的密度分辨率高，对结石的定性诊断率最高。肝门部梗阻常见的为肝门部胆管癌和肝门部转移癌。胰腺段梗阻可为胰头癌、胆管结石或胆管癌所致。胆总管下端梗阻可见于壶腹癌或胆总管下端结石等。

本组86例梗阻性黄疸患者的CT表现：（1）胆管结石。本组57例为阳性结石，术前被准确定位和定性。胆管结石CT表现为轻度扩张的胆管远端显示高或等密度结石影，伴或不伴有胆管壁增厚。结石与胆管壁之间常有环形或新月形水样密度影，即靶征或新月征，是胆管结石一个比较特征性表现。阳性结石行CT平扫即可诊断，但对等密度结石需行增强局部薄层扫描以与胆管癌相鉴别。此外，变换体位观察，结石的位置变化有助于鉴别诊断；（2）胰头癌。CT表现为胰头部不规则增大，增强扫描显示胰头部肿块强化不明显，与明显强化的正常胰腺形成显著的密度差，以动脉期表现为典型。肝内胆管明显扩张，扩张的胆总管突然中断于增大的胰头部，且常见胆总管及胰管同时扩张所形成的“双管征”表现。胰头部胆总管癌晚期侵犯胰头时难与胰头癌鉴别；（3）肝门部胆管癌，是指发生在左、右肝管及其分叉处和汇合成胆总管后2cm范围内的胆管癌，又称Klatskin瘤，此类肿瘤局限生长而远处转移少。胆管癌CT表现为胆管壁不规则增厚呈结节或肿块样，管腔狭窄或闭塞，其上方胆管扩张。增强CT动脉期表现胆管壁明显强化或延迟强化。CT扫描尤其是多排螺旋CT增强扫描结合后处理图像能清晰显示胆管癌的细节；（4）壶腹癌。CT表现全程胆系明显扩张，胆囊常增大，扩张的胆总管中断至壶腹部，壶腹部有时可见软组织肿块影，增强扫描肿块中度强化，但有时与十二指肠乳头处肿瘤不易鉴别。

回顾性分析86例阻塞性黄疸病例有以下体会：（1）良性梗阻以胆管结石多见，胆管扩张程度轻，尤其怀疑等密度胆总管结石时应注意鉴别。CT平扫对胆管结石常可作出定性诊断；（2）仔细观察胆管梗阻端的变化情况有利于病因的判断，如CT表现梗阻端胆管突然中断或表现结节或肿块常提示为恶性。肝门部的梗阻以恶性多见，Klatskin瘤是其最常见的原因；（3）出现“双管征”常提示胰头癌，但此为非特异性征象；（4）胆囊有无增大是判断胆系梗阻水平的一个重要的间接征象。

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