联合脏器切除术治疗腹膜后脂肪肉瘤的疗效分析

吴磊 童汉兴 邵叶波 陆巍 何俊义 徐静 俞慈心 张勇

（1.上海市宝山区罗店医院外科，上海 201908；2.复旦大学附属中山医院普外科，上海 200032）

腹膜后脂肪肉瘤（retroperitoneal liposarcoma，RPLS）是一种间叶源性恶性肿瘤，发病率占全部恶性肿瘤的1%以下，但占腹膜后软组织肉瘤的41%[1]。RPLS对放化疗不敏感，手术切除肿瘤是目前唯一有效的治疗方法，但手术切除彻底与否对复发间隔时间和总生存时间有明显影响[2]。近年来，我院治疗58例RPLS患者，回顾分析临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2000年9月—2009年5月，复旦大学附属中山医院普外科共收治63例RPLS患者，其中58例有完整临床资料（包括随访信息）。63例患者中，男性26例，女性32例；年龄＜56岁者28例，≥56岁者30例；肿瘤直径＜18 cm者12例，≥18 cm者36例；肿瘤为高分化者42例，低分化者16例。31例首发RPLS患者中，临床表现有腹块者22例（71.0%），腹胀、腹痛者13例（41.9%），腰背部肿块者1例，伴发热者2例；无任何临床表现、体检时发现者2例。

1.2 手术方式 完整切除定义为：肿瘤病灶肉眼完全切除，体内无残留；姑息切除定义为：无法完整切除所有的肿瘤病灶，肉眼残留病灶小于1 cm；肿瘤减瘤切除定义为：肿瘤主体病灶有较大残留，且肉眼残留病灶大于1 cm。本研究中将手术方式分为4种：（1）单纯肿瘤切除：肿瘤未累及腹腔内重要脏器，未同时行脏器切除；（2）联合脏器切除：肿瘤累及腹腔内重要脏器，将肿瘤和累及脏器一并完整切除；（3）姑息性肿瘤切除；（4）肿瘤减瘤切除。58例患者在我院共完成手术82次，其中首次手术31例次，复发再手术51例次；其中1例在其他医院已行11次手术，至本院行第12次手术；急诊手术2例。

1.4 统计学处理 统计分析及作图采用SPSS17.0软件。计量资料符合正态分布者以均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数表示，标本不符合正态分布的采用秩和检验分析；计数资料采用卡方检验；单因素分析采用log-rank检验；多因素分析采用Cox回归模型。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 肿瘤中位最大径18 cm（4～45 cm），广泛、多发患者8例。82例次手术总的完整切除率为70.7%（58／82），其中联合脏器切除25例次；联合脏器切除病例中，达到完整切除25例次，部分切除7例次，完整切除率78.1%（25／32）；联合脏器切除者肿瘤的完整切除率也较高。

2.2 病理资料 本组病例病理特点详见表1。共8例次复发病例病理亚型发生转化，其中2例次原病理类型为高分化型，复发病理类型为黏液型；1例次原病理类型为血管平滑肌脂肪瘤，复发病理类型为分化型（硬化性）脂肪肉瘤；1例次原病理类型为多形性，复发病理类型为去分化型；1例次原病理类型为去分化型，复发病理类型为黏液型；1例次原病理类型为黏液型，复发病理类型为高分化型；1例次原病理类型为去分化型，复发病理类型为分化型；1例次原病理类型为多形性，复发病理类型为脂肪瘤内瘤变。

2.3 术后并发症 围手术期1例患者死亡，死亡原因为腹腔出血休克。术后并发症均出现于复发再手术病例，其中3例患者术中大出血，2例患者出现肠瘘，1例患者胰瘘，1例患者胆瘘，1例患者肠梗阻。

表1 腹膜后脂肪肉瘤病理亚型

2.4 随访 本组病例肿瘤复发时间为1～64（18.5±15.5）个月，中位复发时间10个月。生存时间10～156（54.0±28.4）个月，中位生存期55个月，1、3、5年生存率分别为93.3%、66.7%、43.3%。

2.5 生存分析

2.5.1 影响RPLS复发的因素分析 采用Kaplan-Meier法分析患者肿瘤复发时间，log-rank法检验患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型、首次手术完整是否切除等因素对首次手术后肿瘤复发的影响。结果显示，肿瘤大小、病理类型、首次手术完整切除率和患者无瘤生存时间与首次手术后肿瘤复发相关，详见图1～3。

2.5.2 影响RPLS总生存率的因素分析 采用Kaplan-Meier法分析患者总生存时间，log-rank法检验患者性别、年龄、肿瘤直径、病理类型、首次手术是否完整切除、是否行联合脏器切除、手术次数等因素对患者生存时间的影响，结果发现，肿瘤直径、病理类型、首次手术是否完整切除均和患者无瘤生存时间显著相关。Cox回归模型分析则显示，肿瘤直径是影响肿瘤复发的独立影响因子，病理类型是患者总生存时间的影响因素，联合脏器切除及首次手术是否完整切除则不影响总生存时间，见图4。

3 讨 论

RPLS可在任何年龄发病，本组病例发病年龄为26～79岁，发病无性别差异。由于腹膜后潜在间隙较大，患者临床表现无特异性，难以早期发现。本组仅2例患者在体检时发现，多数病例以巨大腹块而就诊。本组初发病例中71.0% （22／31）患者表现为腹块，其他临床症状主要包括腹胀、腹痛、消化不良、发热等；少数患者肿瘤位于腹膜后特别是腰肌间，可向后腹壁增长，表现为腰背部肿块，行超声和CT检查，以免漏诊。对肿瘤与血管关系复杂的病例还应行MRI检查。

外科手术切除是目前治疗RPLS的首选方法，提高肿瘤完整切除率对延长复发间隔时间至关重要，完全切除RPLS往往需联合周围脏器切除。本组病例的完整切除率达70.7%，其中25例患者采用联合脏器切除；而联合脏器切除时肿瘤的完整切除率达78.1%。复发肿瘤再次手术者通过联合周围脏器切除也可达到完整切除。纽约纪念斯隆凯特灵癌症中心（New York memorial Sloan Kettering cancer center，MSKCC）的一项关于500例原发性RPLS患者的研究[1－2]发现，肿瘤切缘阳性与复发关系密切。

联合脏器切除以结肠、肾脏切除最为常见。在多次复发的患者中，肿瘤侵犯腹壁和邻近脏器的情况更为常见，常需要联合切除周围脏器。本研究中1例患者共行12次手术。本研究也发现，复发后行手术治疗的病例联合脏器切除率（58.9%，30／51）高于首次手术（联合脏器切除率：35.5%，11／31）。在具体临床实践中，我们有如下体会：（1）术前应进行全面、准确的影像学检查评估，以了解肿瘤直径、位置、血供、与周围组织的关系等信息，从而制定合理的手术方案；（2）应备好充足的血源，在麻醉前建立血管通道；（3）肿瘤与肠系膜上动静脉等大血管关系密切的病例可行数字减影血管造影（DSA）检查，术前应准备腹腔自动拉钩、血管器械、人造血管、补片等；（4）术前患者应行胃肠道准备以便于术中行联合胃、肠脏器切除；（5）巨大后腹膜肿瘤，特别是和泌尿系统关系密切者，应行造影（computed tomography urography，CTU）检查，对肾功能异常的病例应加行分肾功能检查，术前放置输尿管支架防止术中损伤；（6）肿瘤血供丰富者（特别是盆腔肿瘤），术前可以用介入方法阻断肿瘤血供以减少手术中的出血。随着患者复发次数增加，完整切除率降低，手术并发症增加，手术疗效降低。

文献报告[3]，分化良好型及黏液型脂肪肉瘤分化较好，恶性程度较低；圆细胞型、多形性及去分化型分化较差，恶性程度较高。分化良好型及黏液型脂肪肉瘤与其他病理类型比较，局部复发率较低，复发时间较长。还有研究[2]认为，分化型脂肪肉瘤多次复发后，易发生去分化，转移风险增大。目前多数学者认为，脂肪肉瘤亚型转化使RPLS的复发次数增加，但不影响生存期。本研究显示：病理分化程度的好坏影响患者无瘤生存时间，病理类型决定了患者的总生存时间；在本组58例患者中，有8例患者术后复发病理亚型发生了转化，病理亚型的去分化也预示了肿瘤更加容易侵袭复发。目前联合脏器切除术在RPLS中的应用仍有一定限度，因此，如何合理把握，谨防过度手术值得进一步研究。

[1]Ballo MT，Zagars GK，Pollock RE，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma：an analysis of radiation and surgical treatment[J].Int J Radiat Oncol BiolPhys，2007，67（1）：158-163.

[2]Grobmyer SR，Wilson JP，Apel B，et al.Recurent retroperitoneal sarcoma：impact of biology and therapy on outcomes[J].J Am Coll Surg，2010，210（5）：602-608.

[3]Ballo MT，Zangars GK，Pollock RE，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma：an analysis of radiation and surgiation and surgical treatment[J].Int J Rsdiat Oncol BiolPhys，2007，67（1）：158-163.