INTERTAN和Gamma3钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析

高庆 孙建皖 王叙进 夏睿 徐玮 徐磊

股骨粗隆间骨折是老年股骨近端骨折中最常见的骨折之一。老年患者一般全身情况较差，进行保守治疗需长期卧床，加重内科相关内科合并症，且易引起肺炎、肺栓塞等危及生命的并发症，现多主张行手术治疗，使患者早期下地，减少并发症的发生。老年股骨粗隆间骨折多为粉碎性不稳定型骨折(Evans-Jensen骨折分型标准［1］)，其外科治疗需提供一种坚强且稳定的内固定装置，促进患者在骨折愈合前期早期下地，减少并发症。近年来股骨近端髓内钉已广泛用于治疗股骨粗隆间骨折，其具有固定牢靠、创伤小等优点，为此，作者随访了近年来我院两种股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间和地点 于2010年6月至2011年12月安徽省立医院骨科完成。

1.3 对象 股骨粗隆间骨折36例患者，其中男13例，女23例，年龄60～89岁，平均年龄74.2岁，均为闭合性骨折。受伤原因:34例为摔伤，2例为车祸伤。

1.4 纳入标准 按照Evans-Jensen骨折分型标准为Ⅲ型和Ⅳ型的股骨粗隆间骨折患者，使用髓内钉INTERTAN或Gamma3钉治疗，入院到手术时间为2～6 d，平均3.7 d。

1.5 材料 INTERTAN组使用施乐辉公司生产的股骨近端INTERTAN髓内钉Gamma钉组使用史塞克公司生产的股骨近端Gamma3钉。

1.6 方法 INTERTAN组:采用连硬外麻醉或全麻，将患者置于牵引床上，髋关节屈曲外展外旋固定，牵引内旋内收复位，“C”型臂X线机电透正侧位位置良好后固定患肢，常规消毒铺巾，在大粗隆近端作一长约5 cm纵行切口，切开筋膜直至摸到大粗隆顶点，以大粗隆顶点略偏内侧为进针点转入导针，“C”型臂X线机电透正侧位直至导针位置正确后，用扩髓器扩大近端髓腔，拔出扩髓器，插入导针，依次扩髓，扩髓后植入施乐辉INTERTAN主钉，透视下调整前倾角和深度后，使用侧方组件打入导针，同时确认导针处于股骨颈中央，并且TAD＜25 mm，随后将加压螺钉开口钻沿导针内套筒下方钻入，后插入抗旋转杆，选择合适长度的拉力螺钉置入，拔出抗旋转杆后手动置入加压螺钉，透视确定术中加压效果，加压效果满意后锁紧主钉近端中心的空心稳定螺钉，远端使用盲锁技术置入远端锁钉，因本次病例均为不稳定骨折，远端锁钉均采用静力锁钉，盐水冲洗后分层缝合切口。

Gamma钉组:将患者置于牵引床上。牵引内旋复位，“C”型臂X线机电透正侧位位置良好后平卧位左髋屈曲、外展、外旋位固定，常规消毒铺巾，在股骨大粗隆近端取一纵行切口，长约5 cm，逐层切开皮下、皮下组织及筋膜直至触摸到大粗隆顶点，取大粗隆顶点稍内侧为进针点，插入开槽器，“C”型臂X线机电透正、侧位片:开槽器位置佳后插入导针后，依次扩髓。插入Stryker Gamma钉主钉，主钉开口位于股骨颈中、下方。再次牵引患肢并轻度内旋复位。按照模具将导针旋入股骨颈，“C”型臂X线机电透正、侧位片示:导针针尖位于股骨头下1 cm，测量拉力螺钉长度。扩孔，旋入拉力螺钉并用防旋钉锁紧拉力螺钉。安装远端锁钉，安装主钉尾钉。碘伏盐水冲洗，留置引流管，分层缝合关闭切开，对皮、包扎。

术后常规使用抗生素3～5 d，第二天行股四头肌等长收缩锻炼。二周拆线，一个月门诊复查，X线是骨折线模糊时行患肢不完全负重活动，术后2月可逐渐弃拐。对高龄体能差及严重骨质疏松患者适当延长下地时间。术后瞩患者每月随访一次，至完全下地活动为止。随访指标包括影像学检查、疼痛、功能、下肢是否存在畸形及髋关节活动度。

1.7 观察目标 记录手术时间、术中出血量，观察切口愈合情况及围手术期并发症，直至骨折愈合，记录骨折愈合时间，随访采用Harris评分标准对结果进行评估。

2 结果

见表1。

2.1 术前对两组患者年龄、骨折前Harris评分以及两组内骨折类型比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 INTERTAN组手术时间为55～106 min、术中出血量50～110 ml，Gamma钉组:55～220 min、术中出血量 80～300 ml，两组比较有统计学差异(P＜0.05)，术后患者切口均一期愈合。

表1 两组患者围手术期资料

2.3 术后36例均获得4～12月随访，平均6个月，末次随访骨折均愈合，两组骨折愈合时间无统计学差异(P＞0.05)。两组随访Harris评分比较无统计学差异(P＞0.05)。两组均未发现内固定断裂、骨折不愈合、畸形愈合、内固定穿出等并发症。

3 典型病例

①患者，女，60岁，摔伤后致左侧股骨粗隆间骨折，术前行髋关节正位片及CT三维重建，给予INTERTAN内固定治疗，术后2个月下地，术后三个月摄片示骨折愈合良好。②患者，女，63岁，系摔伤后致左侧股骨粗隆间骨折，术前行髋关节正位片及CT三维重建，给予Gamma3钉内固定治疗，术后2个月下地，术后三个月示骨折愈合良好。

图1

图2

4 讨论

股骨粗隆间骨折是老年股骨近端骨折较为常见的骨折之一，治疗方式可有保守治疗和手术治疗，保守治疗需长期卧床行牵引术，但老年患者常常合并有心脑血管糖尿病等内科疾病，这不仅要求治疗措施使患者早期下地，同时要求手术创伤小、围手术期的并发症少，这样才能保证患者能耐受手术，且术后并发症少，有效降低病死率，所以选择一种有效的内固定器材是目前临床亟待解决的难题。目前报道的内固定器材主要由钢板内固定、DHS及、股骨近端髓内钉固定及人工股骨头，Gamma钉及股骨近端髓内钉INTERTAN是目前我国较为先进的治疗股骨粗隆间骨折的内固定器材。

早期DHS是治疗稳定性骨量较好的粗隆间骨折较好的选择。但随着临床的大量的使用，发现其存在一定缺点:①DHS在股骨头内是单钉固定，不能有效地控制骨折端的旋转移动，在治疗股骨粗隆间粉碎性骨折，特别是骨质疏松比较严重者，在动态加压后，容易出现主钉退出、股骨颈的缩短等并发症，疗效不确切。②对于股骨粗隆内后臂缺乏支持的不稳定骨折，由于股骨距的压应力传导中断，导致过多的压应力作用于钉板结合处，其应力可较小粗隆完整时增大，极易引起钉板疲劳性断裂，发生再骨折。③DHS内固定手术创面大、手术时间较长、周围组织剥离多、血运破坏多、骨折愈合时间长，故而不适用于股骨反粗隆间骨折及粗隆下粉碎性骨折［2］。而Gamma钉不仅具有DHS的优点，而且整合了髓内钉的优点，具有力臂短，固定牢靠的特点。且Gamma钉手术操作简单，创伤小，有效的满足了老年股骨粗隆间骨折手术要求。Haynes等［3］通过实验发现在骨质疏松的标本中Gamma钉比DHS减少切割，在骨质良好的骨折中抗弯能力更强。其加压螺纹钉可对骨折处加压，远端锁钉可防止股骨旋转，起到牢固的固定作用，且不易造成骨折塌陷及肢体缩短。但Gamma钉有其缺点，其钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，虽然有防旋螺钉，但抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形［4］

Gamma3:Gamma3髓内钉是美国stryker公司是在第一代Gamma钉的基础上改良设计而成的股骨近端髓内钉，其材料是钛合金或者不锈钢，是适合亚洲人解剖的Gamma钉(近端15.5 mm，远端10 mm，拉力螺钉10.5 mm)。主钉钉长有170 mm、180 mm、200 mm，主钉近端外翻角为4°更符合人股骨的解剖结构，避免了三点负重从而减小了股骨远端所受的应力，降低了术后股骨干骨折的发生率。，钉体为中空结构，末端为圆锥形，有利于钉体插入及骨折对位。主钉与拉力螺钉相交部的外侧弧形切口可以将两者间的接触面积扩大，从而降低了局部的应力，使得减小直径的主钉和拉力螺钉能够维持与原先相同的强度。防旋螺钉可拧入均匀分布在拉力螺钉主干表面四条凹槽中的任何一条凹槽，它可避免拉力螺钉旋转及向内侧位移，且拉力螺钉可向外侧滑移从而使骨折处进行动态加压，促进骨折愈合。拉力螺钉直径10.5 mm，长度70～120 mm，以5 mm递减，Gamma 3粗隆髓内钉的颈干角提供了120°、125°、130°的选择;远端锁定螺钉直径 5 mm，长度 25 ～50 mm，5 mm递增，锁钉为全螺纹且尖端有短自攻槽，易于拧入。可以静态锁钉或者动态锁定。

INTERTAN是smith＆nephew公司新推出的一款顺行股骨髓内钉，其适应证包括各种类型的股骨近端骨折。INTERTAN由主钉、拉力钉及加压钉组成，主钉长180 mm，近端为梯形的横断面，增强了稳定性，直径为15.25×16.25 mm，主钉具有4°外翻角，远端采用发夹样分叉设计，以降低应力集中，避免远端周围骨折，远端直径有10 mm和11.5 mm两种，拉力钉和加压钉组成独创的联合交锁钉组合，具有稳定、抗旋转、防切出及拧入加压钉是产生显著的加压效果，同时可有效的避免Z字效应，拉力钉长度可选择70～115 mm，对应加压钉长度比拉力钉短缩5 mm，主钉近端必要时可锁紧空心稳定螺钉，避免术后交锁钉过多的滑动，主钉远端钉孔可选择动力或静力交锁。

综上所述，本研究中两种内固定材料均属于近年来先进的髓内固定系统，从设计上来看，两者最大的区别在于防旋设计不同，INTERTAN是通过其联合交锁钉来抗旋转，而Gamma3髓内钉是通过主钉近端的防旋螺钉拧入均匀分布在拉力螺钉主干表面四条凹槽中的任何一条凹槽来产生抗旋转作用。有报道称术中的操作中，Gamma3钉因其远端钉尖部存在应力集中，会导致术中股骨干骨折，保证术中操作轻柔，切忌暴力击打主钉，可避免此并发症的发生，INTERTAN因其远端的发夹设计可有效避免此并发症的发生，值得提倡的是INTERTAN在术中操作中可使用蜂窝状导槽进行准确定位进针点，这样可有效节约手术时间和减少骨质的破坏。而两者术中导针操作面积大，特别需要注意无菌原则，防止感染的发生，在本研究中因所有骨折均为不稳定骨折，所以远端锁定钉均使用静力钉。

本研究中两组的手术出血量及手术时间不同考虑为早期我科多采用Gamma3钉治疗，后期才逐渐使用INTERTAN，两者在操作上有相似点，所以导致后期的INTERTAN手术比Gamma3钉操作熟练程度较高，所以手术时间明显减少，同时导致术中出血量也明显减少。本研究中未出现报告相关并发症，考虑为我科建议患者一个月后部分负重，未过早负重，所以未出现拉力螺钉穿出股骨头或者严重髋内翻等并发症。两组内固定器材的抗旋转设计不同，虽然两者的抗旋转设计理念不同，但不可否认两者均有较强的防旋稳定性，如患者骨折疏松严重、骨折端粉碎严重，适当的延长卧床时间，可有效的防止术后并发症的发生，但必须考虑到患者身体的一般情况，避免内科并发症的加重。

作者认为，髓内钉INTERTAN和Gamma钉都是治疗股骨粗隆间骨折的有效内固定，均具有促进患者早期下地活动及骨折早期愈合的作用，只要术中操作轻柔，能有效的避免术中并发症的发生，且具有创伤小、出血少等优点，如患者骨折疏松严重、骨折端粉碎严重，适当的延长负重时间，可有效防止术后并发症的发生。本研究因样本量较小，且为回顾性研究，随访时间较短，需进一步加大样本量进一步研究才能得出更可靠的结论。

［1］Canale ST.Campbell's Operative Orthopaedics．Elsevier:Singapore，Pet Ltd，2005:276022761．

［2］董玮，常敏，吴继昆，等.三种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析.中国骨与关节损伤杂志，2007，22(12):1028-1029．

［3］Parker MJ，Handoll HH.Gamma and other eephaloeondylic intramedullary nails versus extramedullary imp lants for extracap sular hip fractures．Cochrane Database SystRev，2004，(1):93．

［4］Haynes RC，Poll RG，MilesAW，et al.Failure offemoral head fixation:a eadaverie analysis of lag screw cut-outwith the Gamma foeking nail and AO dynamic hip screw．Injury，1997，28:337-341．