改良式经腹全子宫切除术的临床应用

延安大学附属医院妇科（延安716000） 薛艳霞 李晓琳 薛 娟

为总结改良式全子宫切除术的临床应用，对我科因子宫良性病变而施行子宫切除术病例进行回顾性分析。

资料与方法

1 研究对象 选择2009年10月至2011年6月在我科收治的妇科手术病人共386例为观察组，选用同期的及2008年以前收治手术病人共130例作为对照，其年龄、病种与研究组相近，术前入院常规化验均正常。

2 手术方式 观察组采用改良式手术，术前准备和麻醉、开腹、探查、处理圆韧带、子宫动脉上行支同传统的全子宫切除术，打开膀胱腹膜返折，下推膀胱达宫颈外口处，与子宫动脉结扎残断水平位置略下环形切开宫颈筋膜，切口深2～3mm，一手上提子宫，边提边下推筋膜使宫颈呈脱袖样露出，与宫颈周围可见膨出，由此剪开筋膜进入阴道，于宫颈外口外紧贴宫颈环形剪开宫颈筋膜附着处使子宫离体，碘酒、酒精消毒残端，用0号肠线沿残端边缘连续缝合筋膜及宫旁组织，于3、9点两角各缝一针缩小阴道内口，对合后腹膜，放回肠管，逐层关腹。术后禁性生活及盆浴两个月后复查。对照组采用传统式全子宫切除手术。术后1年随访。

结 果

1 一般情况：观察组年龄15～30岁10例（2.59%），31～45岁98例（25.39%），46～55岁104例（26.94%），56～65岁96例（24.87%）。65岁以上78例（20.21%）。妇科病的构成，子宫肌瘤70例（18.13%），功血48例（12.44%），子宫腺肌病66例（17.10%），严重粘连的子宫内膜异位症72例（18.65%），严重粘连的结核34例（8.81%），腹部有多次手术史导致盆腔粘连96例（24.87%）。对照组年龄15～30岁6例（2.59%），31～45岁46例（25.39%），46～55岁53例（26.94%），56～65岁22例（24.87%）。65岁以上5例（20.21%）。子宫肌瘤42例，功血38例，子宫腺肌症22例，子宫内膜异位症17，盆腔结核粘连6例。

2 两组手术过程中各指标的比较，见表1。

表1 改良式和传统式观察指标比较（±s）

表1 改良式和传统式观察指标比较（±s）

手术方式 手术时间（min）最小～最大出血量（ml）最小～最大尿管时间（h）最小～最大住院时间（d）最小～最大排气时间（h）最小～最大改良式 30～40（36±3.4） 10～30（20±6.1） 20～36（28±3.6） 6～7（6.3±0.5） 24～36（29±2.4）传统式 50～60（56±3.6） 30～100（78±17.2） 48～60（54±3.9） 7～9（7.9±0.8） 48～60（53±3.3）

从以上表1可以看出，手术时间明显缩短，出血量减少，留置尿管时间缩短，排气时间早、进食时间早、自主活动时间缩短、术后恢复快，缩短了患者住院时间，减少了住院费用。术中出血量改良式（20±10）ml，传统式（80±20）ml，差异有非常显著意义（P＜0.01）。术后改良式排气时间（24±4.2）min，传统式（30±2.8）min，差异有显著意义（P＜0.01）。

3 两组随访1年情况比较，见表2。

表2 两种手术方式随访一年情况比较（%）

从表2中可以看出，术后随访1年，无1例盆腔感染，盆腔积血或积液。术后各种副损伤、膀胱功能恢复有显著性差异。两组术后病率，术后尿潴留、盆腔痛、残断肉芽肿形成有显著意义；两组性生活与术前相比无明显差别。有残断肉芽肿形成者12例，占3.11%。远远低于全子宫切除术后阴道肉芽肿发生率21%［1］

讨 论

改良式经腹全子宫切除术不切开阴道各穹隆，术中采用宫颈脱袖样处理，于宫颈外口外剪断宫颈筋膜使阴道的长度不变，较传统全子宫切除阴道能增加3～4cm，阴道穹隆结构未受破坏，保持了阴道的深度、宽度及弹性，术后患者摆脱术前种种不适症状的困扰，生活质量改善更明显［2］。这样的术式不断离主、骶韧带，保持了阴道的生理解剖的完整性、又兼有次全子宫切除的优点，主、骶韧带保留在筋膜鞘内，在缝合残端时，连同宫颈筋膜、主、骶韧带及部分宫旁组织一起缝合，从而增强了盆腔脏器的固定作用及支持力。对盆底的支撑力影响减小，最大限度的保证盆底结构的完整性，有效预防术后阴道壁松弛和脱垂［3］。因在宫颈筋膜内操作，不做宫颈旁组织钳夹，故不易损伤膀胱、输尿管、直肠等周围脏器，尤其是年龄较大的，盆腔粘连严重的，子宫肌瘤等筋膜外全子宫切除困难的，不需要再分离子宫动脉结扎以下的部位的粘连，即可切除子宫，更加显示出其的优越性。周围组织断端及结扎线少，阴道残端采用每侧阴道壁连续外翻缝合，3、9点两角各缝一针，阴道残断开放缝合，使其内口不但开放，而且大小适中。有利于引流，解决了渗液或渗血积于阴道残端与后腹膜间隙，成为感染蜂窝织炎根源的问题，还有利于保护膀胱及输尿管末端不致因感染而导致膀胱瘘管的形成。而且可作为内出血的信息窗口，压迫止血的有效途径，避免二次开腹。后腹膜不关闭，因其活动度小，又有再生能力，再加上肠管的重力作用，愈合较快，同时也减少了术后盆腔牵拉痛。切除宫颈管内膜及增生的结缔组织、宫颈移行带，即达到治疗子宫良性病变的目的，又切除宫颈癌的好发部位，术中切除了容易发生病变的宫颈鳞-柱状交界部，预防宫颈残端肿瘤及宫颈癌的发生。文献报道宫颈残端癌的发生率为0.3%［1］。膀胱腹膜返折下推少，膀胱剥离面小，盆腔血肿及感染机会减少，不下推尿管，尿管留置时间短，有利于术后膀胱功能的恢复。术后病率明显降低。

此术式尤其是适用于年龄较大、盆腔粘连严重、子宫肌瘤或宫颈肌瘤等筋膜外全子宫切除困难者。本次按此术式共收治子宫良性病变386例，年龄46岁以上278例，占72.02%；盆腔粘连严重的有202例，52.33%。由本组资料看出，此术式手术设计合理，手术操作简单，适应证明显增宽。而且对手术医师的操作技术及熟练程度要求较低，手术操作简单，手术时间明显缩短，出血少，并发症少，术后恢复快，尤其在基层医院更适宜。

［1］刘新民主编.妇产科手术学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：174.

［2］Rannesttad T，Eikeland O，Helland H，et al.The quality of lfein women suffering from gynecological disersiimpoved by means of ysterectomy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2001，20：73-87.

［3］Hoffman MS，Lynch CM.Minilaparotomy hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，1998，179（2）：316.