交锁髓内钉固定股骨干骨折术后骨不连原因分析

张志平，张忠民，金大地*

(1.南方医科大学骨科研究所，广东广州510515;2.南昌大学第三附属医院骨科，江西南昌330008)

自从20世纪70年代交锁髓内钉应用于临床以来，已逐渐地成为治疗长骨骨折的金标准。交锁髓内钉治疗股骨干骨折具有较明显的优势，但发生骨延迟愈合或骨不连并不少见。目前许多研究从临床和生物力学角度分析骨不连的原因［1－2］。而本研究从基础研究角度分析股骨干骨折交锁髓内钉固定术后骨不连的原因，为临床治疗长骨骨折及预防术后骨不连提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2008－2010年，本院行交锁髓内钉治疗股骨干骨折34例。一般资料:本研究男26例，女8例;年龄20～56岁，平均36.3岁。

1.2 治疗方法

本研究全部采用手术治疗。闭合复位20例，开放复位14例，均采用静力交锁髓内钉固定。按骨折愈合标准，术后6个月X线照片显示骨折端骨的修复已经停止，无骨痂生长，为骨不连;骨折端骨的修复尚未停止，有少量骨痂或模糊骨痂，为骨延迟愈合。本研究6例骨延迟愈合及4例不愈合，均为行开放复位手术治疗者。对6例骨延迟愈合及3例不愈合者取出远端或近端的交锁钉，变静力交锁为动力交锁，进行骨折端动力化。原则上是拔除远离骨折端处的锁钉并改动力化。对1例骨不连二次手术时行取钉扩髓，然后安装较粗的髓内钉并行骨折端植骨。

2 结果

本组34例股骨骨折交锁髓内钉术后，24例骨折愈合良好;6例骨延迟愈合及骨4例骨不连者，经过上述治疗，随访10个月以上，无内固定松动断裂，骨折愈合良好(图1)。

3 讨论

图1 股骨干骨折术后骨不连经骨折端动力化后愈合过程Fig 1 Healing process of postoperative nonunion of femoral shaft fracture treated with dynamisation

众所周知，力学因素在骨折愈合过程中起着重要作用，明显影响骨折愈合。稳定性骨折愈合主要通过膜内骨化，不稳定性骨折愈合主要通过软骨内骨化。

交锁髓内钉固定技术和外固定技术用于治疗股骨骨折，可提供骨折部稳定性。稳定固定与不稳定固定的小鼠胫骨骨折愈合进行比较，发现外固定架是一种稳定固定，其骨折愈合是通过膜内骨化。［3］针-夹固定的骨折愈合，既有软骨内骨化又有膜内骨化(图2)［4］。针-夹固定可能导致骨折部位的一些活动，从而刺激软骨内骨化。骨折端的切开复位影响骨折端的局部血运，剥离损伤骨外膜，对膜内骨化不利，从而影响骨折愈合［5］。本研究中股骨干骨折术后骨不连病例，均采用交锁髓内钉稳定固定，骨折愈合应通过膜内骨化，而切开复位时剥离损伤骨膜，影响膜内骨化，造成术后骨不连。采用闭合复位、经皮稳定固定技术治疗骨折，最大限度保护了骨膜，既提供稳定固定又不损伤骨膜，有利于膜内骨化［6］。

动力化是处理交锁髓内钉固定后骨折延迟愈合或骨不连的常用措施。本研究中，采取拔除任意一端的静力锁钉变静力固定为动力固定，使骨不连部动力化。不稳定固定的小鼠闭合性股骨骨折［7］，其愈合过程为典型的软骨内骨化和再塑型的骨折愈合过程(图3)。而动力化使骨折部不稳定，诱导软骨内骨化，且轴向负荷加速骨痂成熟骨化和再塑型。因此，对不稳定性骨不连，因无法加截轴向负荷，不宜行交锁髓内钉动力化［8］。

总之，髓内钉固定治疗股骨干骨折时，应充分理解膜内骨化和软骨内骨化，避免过度损伤骨膜、适时采取动力化，减少术后骨不连。

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