肺栓塞25例临床诊治分析

中国医科大学附属盛京医院（110004） 边 毅 杨智勇

肺栓塞是危害人类健康的杀手之一，有资料显示，1979～1998年美国肺栓塞平均病死率为33.3%[1]。但肺栓塞临床表现缺乏特异性，临床患者所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。因此对肺栓塞的漏诊率和误诊率普遍较高，现选取中国医科大学附属盛京医院近1年余收治的肺栓塞患者共25例分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男11例，女14例。年龄29～84岁，平均56.3岁。既往有冠心病4例，其中近2个月有心肌梗死1例，伴有心房颤动2例。既往有心力衰竭3例，原发性高血压病5例，糖尿病1例，下肢静脉曲张2例，脑梗死4例，外伤性骨折4例，慢性支气管炎2例，术后6例（其中5例术后时间＜1个月）。有同时合并上述2种以上疾病者7例，既往健康者3例。

1.2 临床表现 25例中23例有程度不等的呼吸困难症状，尤以活动后明显，胸膜炎性胸痛10例，心绞痛样胸痛3例，晕厥7例，昏迷1例，死亡3例，伴有发热17例，烦躁不安、惊恐、甚至濒死感9例，咯血7例，均为少量咯血，未见大量咯血者，咳嗽17例。血压＜90/60 mmHg 4例，呼吸＞20次/分者17例，颈静脉充盈4例，肺部听诊有哮鸣音、细湿罗音者8例。单侧下肢或双侧下肢水肿或伴有肢体疼痛或沉重感者9例。

1.3 辅助检查 25例均有心电图记录，符合典型的SⅠQⅢTⅢ征5例，右束支传导阻滞5例，有3个以上导联T波倒置7例。本组资料25例中有11例进行了下肢血管彩色多普勒检查，发现下肢深静脉血栓6例。24例有X线胸片或肺CT记录，肺部有癍片浸润影21例，肺纹理稀疏，肺透亮度增高2例，胸腔积液11例，局限性肺不张4例，X线胸片未见异常者4例；14例行核素肺通气/灌注扫描呈肺段分布的肺灌注缺损合并通气显像不匹配者12例；21例行肺螺旋CT血管造影检查，13例发现肺动脉内血栓，9例行心脏超声检查，3例发现右心室扩大，3例有肺动脉扩张及有右心室壁运动减弱；25例均进行了D－二聚体检查，其中＞500.0μg/L 20例，D－二聚体的平均水平为2373.9μg/L。发病后25例中有24例检测动脉血气分析，动脉血氧分压（Pa O2）为43.3～92.8 mmHg，动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）为24.6～45.0 mmHg，平均Pa O2为64.28 mmHg，Pa CO2为35.52 mm Hg。

1.4 典型病例

例1 以左下肢肿胀1个月余，咯血20余天，呼吸困难，伴胸痛4天为主诉，首诊以肺栓塞收入呼吸内科，次日于活动中，突然晕厥、抽搐、呼吸停止，急行心肺复苏术，意识恢复，当时测血压60/0 mmHg，D－二聚体为1079.0μg/L。动脉血气分析：Pa O2为71 mm Hg，Pa CO2为32.1 mm Hg，确诊为大面积肺栓塞，立即行尿激酶溶栓等治疗，抢救无效死亡。

例2 女，以胃癌术后9天，胸闷、气短2天余，加重10小时，晕厥1次为主诉，以急性右室心肌梗死收心内科病房。体温36.4℃，呼吸36次/分，血压73/47mmHg。心电图示不完全性右束支传导阻滞，V1、V2T波倒置。肺螺旋CT血管造影检查示：左肺动脉主干及下肺动脉分支内血栓，双侧胸腔积液。D－二 聚 体 8340.0μg/L。动 脉 血 气 分 析：PaO264.2mmHg，PaCO226.4mmHg，心肌酶谱轻度升高，确诊为大面积肺栓塞予肝素、华法林抗凝治疗，好转出院。

例3 以左髌骨骨折半月，胸痛1周，咳嗽、咯血4天为主诉，以"咯血原因待查"收入呼吸科，既往健康。入院诊断肺炎。D－二聚体749μg/L。动脉血气分析：PaO262.6mmHg，PaCO245.4mmHg。肺增强CT示：肺动脉内血栓。确诊为肺栓塞予抗凝等治疗，好转出院。

例4 发生在我院妇产科，行下腹部肿瘤切除术后17天，起床时，突然晕厥、咳嗽、无咯血、气短、胸闷。当时血压 150/90mmHg，平素血压 140/90mmHg；当时血氧和饱度（SaO2）85%。进行肺通气/灌注扫描检查，发现呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。D－二聚体2435.0μg/L。心电图动态观察，无心肌梗死表现，心肌酶谱轻度升高，最后确诊为肺栓塞给予吸氧、多巴胺、低分子肝素、华法林等治疗后，病情好转出院。

例5 女，52岁。以阵发性右上腹胀痛20余年，剑突下烧灼痛9个月，干咳2个月，胸痛、气短20余天为主诉，首诊在我院普外科门诊，以肝内外胆管结石为诊断收入普外病房。入院诊断：胆囊结石、胆囊炎、肝内外胆管结石、肺内感染、胸腔积液、腹腔积液。肺螺旋CT血管造影检查示：双侧肺动脉多发肺栓塞。D－二聚体6265.0μg/L，动脉血气分析：PaO250.1mmHg，PaCO228.9mmHg。心 电 图V1～V6T波倒置，确诊为肺栓塞后转入呼吸内科，经吸氧、抗炎、抗凝等治疗，好转出院。

总之，在本组资料中，首诊急诊科4例。门诊初步诊断为右房、右室肥大1例，血压病、急性左心衰1例。首诊心内科5例，其中门诊初步诊断为急性下壁心肌梗死、心功能不全1例；冠心病、心功能不全1例；急性右室心肌梗死1例。首诊呼吸内科7例，其中门诊初步诊断为咯血原因待查3例，肺内感染1例。首诊外科4例，其中门诊初步诊断为肝内外胆管结石收入外科病房1例。

2 结 果

25例患者中，确诊为大面积肺栓塞者3例，余22例均为非大面积肺栓塞或伴有慢性血栓栓塞性肺动脉高压者，给予低分子肝素及华法林抗凝治疗，维持国际标准化比值（INR）2.0～3.0，患者均有程度不等的症状缓解，多数患者24～72小时动脉血气分析指标接近正常值。9例患者出现呼吸衰竭，其中3例予气管插管、机械通气，抢救无效死亡。其余患者经低分子肝素、华法令等抗凝治疗好转后出院。

3 讨 论

急性肺栓塞的病死率较高，但由于临床表现往往不典型，其误诊率高达90%[2]，因此早期诊断、并采取积极的治疗对预后至关重要，可明显降低病死率。而近几年我院疑似大面积肺栓塞患者起病急骤、在溶栓治疗之前死亡，病死率很高。

3.1 病因 目前研究发现，静脉血栓形成是引起肺栓塞的主要原因，尤其以下肢深部静脉血栓占首位，这与血流淤滞、血流高凝状态以及血管损伤等有关。常见的诱因：卧床少动、创伤、术后、慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血纤溶机制的先天性缺陷。在本研究中，我们观察到25例患者中有9例伴有下肢肿胀，11例行下肢血管彩色多普勒检查，发现6例下肢静脉血栓者；术后及骨折后长期卧床者8例，恶性肿瘤者6例。提示我们应重视下肢静脉血栓的预防和诊治，特别是老人、糖尿病、肿瘤及外伤后长期卧床者，遇到有下肢肿胀的患者要引起临床重视，及早进行下肢静脉超声检查，并采取积极措施预防下肢深静脉血栓，对发现有深静脉血栓者，应给予积极正确的处理，因为它是预防肺栓塞的一个重要环节。对长期卧床者，尤其是老年肿瘤患者，特别是外伤或手术后长期卧床者，应积极鼓励他们早期下床活动，及早使用低分子肝素等抗凝药物，防患于未然，对确定有深静脉血栓者，需嘱患者避免用力排便或活动，以防栓子脱落，造成肺栓塞。

3.2 诊断 由于肺栓塞临床表现缺乏特异性，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。通过对以上患者的分析，如有以下症状或体征应予重视：1）呼吸困难，难以用心功能不全或肺炎解释。2）呼吸频率偏快。3）不明原因血压偏低或有休克征象。4）两侧肺呼吸音不对称，一侧肺呼吸音明显减低或有局限性干湿罗音。5）肺动脉高压或右心功能不全表现，如肺动脉瓣区第二音亢进或分裂 ，P2＞A2，颈静脉充盈或怒张。临床上对疑有肺栓塞，应尽快进行筛查：1）血D－二聚体检查：其特点是敏感性高但特异性低，作为筛查指标，可具有排除诊断的价值[3]。2）X线胸片：能提示重要线索，但缺乏特异性，且敏感性较低。3）核素肺通气/灌注扫描：其敏感性最高，特异性也较低[3]。4）动脉血气分析：简捷易行，但无特异性。通过对25例肺栓塞患者的诊治有如下体会，对有易患因素者，如长期卧床、创伤、骨科手术、术后合并慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血纤溶机制的先天性缺陷，当疑似肺栓塞时，应先检查D－二聚体，进行动脉血气分析、摄X线胸片或核素肺通气/灌注扫描，如有3项结果阳性，则临床可基本判定肺栓塞，应采取积极治疗。进一步行肺动脉螺旋增强CT扫描或增强磁共振检查，能发现肺动脉内的栓子，可使诊断的准确率提升到90%。但以上检查对肺动脉亚分段以下肺栓塞诊断较困难[4]，但其发生率低占6%，且对生命指标威胁较小。X线肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但此项检查为有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%[5]，必须从严掌握适应证。如不考虑进行介入治疗，螺旋CT增强肺动脉扫描和三维增强磁共振肺动脉造影已基本可以取代X线下肺动脉造影[6]。心脏超声检查，反映右心负荷重时，也可作为肺栓塞的筛选手段之一。因此，螺旋CT增强肺动脉扫描可作为肺栓塞诊断的首选。

3.3 治疗 应该说溶栓治疗比单独应用肝素抗凝能更快减轻肺血管阻塞，大面积肺栓塞主张溶栓治疗[5]，且溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，迅速逆转血流动力学改变造成的机体的损害，特别是对于突然出现休克征象者，尤为重要。它可迅速减少闭塞的血管床数量，使肺动脉血流恢复，从而挽救生命。但近几年我院疑似大面积肺栓塞者大部分未及溶栓治疗，就已死亡。本组患者中3例确诊大面积肺栓塞患者，1例经积极溶栓治疗等，仍抢救无效死亡；1例因家属不同意而给予抗凝治疗，最后死亡；1例给予抗凝等治疗，病情好转出院。对于次大面积肺栓塞者，我院广泛采用抗凝治疗，均收到了较好的疗效。即抗凝初期应用低分子肝素5000IU，每天2次，7天后停用，并同时应用华发林2.5mg，每天1次，口服。第1周测3次INR，调整华发林剂量，以后每周测1次INR，直到维持INR在2.0～3.0，或凝血酶原时间延长至1.5～2.5倍。这时患者均有程度不同的临床症状缓解，多数患者24～72小时动脉血气分析指标接近正常值。病情好转出院后继续抗凝治疗3～6个月，定期到门诊随访。

[1] 吕翠平，董小黎.肺栓塞的治疗进展[J].临床荟萃，2005，20（4）：836

[2] Goldhaber SZ，Visani L，De R osa M.Acute pulmonary embolism；clinical outcomes in the Intemational cooperative pulmonary embolidm registry（I－COPER）[J].Lancet，1999，353：1386

[3] 陈灏珠.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1752

[4] 戴汝平.肺栓塞的影像诊断[J]，中华心血管杂志，2001，29（5）：243

[5] 中华医学会呼吸病分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核与呼吸病杂志，2001，24（5）：259

[6] 吴恩惠.医学影像学[M].北京：人民卫生出版社，179