腹腔镜结直肠癌术后早期炎性肠梗阻

夏建福，周 宏，李霄阳，方 阳，杨大庆，周晓聪，李日增

结直肠癌腹腔镜手术，在近、远期疗效、安全性、可行性上，与开腹手术并无差别[1-2]。术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)在腹腔镜结直肠癌术后发病情况的报道不多。我院2007 年1 月—2011 年10 月共行150 例结直肠癌腹腔镜手术，发生EPISBO 8 例，现将其临床特点和中西医结合治疗方法进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组8 例符合以下诊断标准[3]：⑴术后近期(2 周左右)发病，术后肠蠕动一度恢复，部分已饮食，后又出现肠梗阻症状；⑵停止排气排便、腹胀、呕吐等肠梗阻表现，腹痛相对较轻；⑶肠鸣音减弱或消失，腹部有轻压痛而无明显肌紧张和反跳痛，触诊有柔韧感；⑷腹部X 线摄片可见多个液平面，并有肠腔内积液的现象，但无绞窄性肠梗阻的表现；腹部CT 片可见病变区域肠壁水肿增厚粘连、肠腔积气、肠袢成团；⑸排除肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 西医治疗 ⑴禁食，如有排气，可适当进少量流质，逐渐过渡到半流；⑵持续胃肠减压，胃肠功能恢复后，拔除胃管；⑶全肠外营养支持，注意水、电解质平衡，根据患者进食情况逐渐减少补液量；⑷给予广谱抗生素及甲硝唑抗感染，患者体温及血象正常后停用；⑸经鼻胃管注入76%泛影葡胺40 mL 加生理盐水40 mL，夹闭胃管2 h，1 次/d，待造影剂从胃排空进入肠道后再继续胃肠减压。症状和体征解除后拔除胃管，改口服。

1.2.2 中医治疗 中药复方大承气汤保留灌肠，组方：大黄15 g，芒硝10 g，枳实15 g，厚朴12 g，莱菔子各30 g，赤芍20 g，煎成200 mL，1剂/d。待腹部症状减轻，腹部变得柔软，肠鸣音逐渐恢复，可逐渐停用中药。

1.3 观察指标 包括排气排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、X摄片液气平面消失时间。

2 结果

术后发生EPISBO8例，发生率为5.3%，发生时间为术后5～16 d，平均9.9 d。

治愈标准：⑴肛门恢复排气、排便；⑵腹软，无压痛，无肌紧张，肠鸣音恢复正常；⑶停止治疗后症状无反复；⑷反复进食后症状无反复；⑸X摄片肠腔液气平面消失。

其中7 例经中西医结合治愈，排气排便恢复时间3～13 d，平均8.5 d。肠鸣音恢复时间2.5～4 d，平均3 d。X 摄片液气平面消失时间8～11 d，平均9.9 d。1 例发生于术后第12 d，梗阻症状进行性加重，不排除机械性因素存在而行剖腹探查术，术中发现肠管高度水肿并致密粘连，粘连带压迫肠管，行“肠黏连松解、部分回肠切除术”。术后病理回报示炎症性改变。术后恢复顺利。

3 讨论

结直肠癌术后并发肠梗阻，显著降低患者生活质量，延长住院天数，增加住院费用。目前腹腔镜在结直肠癌手术中的应用日渐增多，腹腔镜结直肠癌手术的目的，是为了在获得与开腹手术相同的治疗效果的基础上，减少手术本身的创伤，减轻疼痛，减轻手术应激反应，减轻肠麻痹，促进术后康复，减少术后住院时间。目前已作为一项常规开展的腹腔镜手术，被纳入中华医学会腹腔镜内镜外科学组制订的腹腔镜结直肠手术常规[4]。有报道称，腹腔镜能够减少结直肠癌手术后肠梗阻的发生[5]。本组所指的肠梗阻均属早期炎性肠梗阻范畴，其发生率为5.3%。

由于EPISBO 是腹腔内的炎症所致，肠管间有着广泛炎症、水肿和紧密粘连，以致肠襻解剖不清，手术不仅不能有效地解除梗阻，反而会因再剥离而损伤肠管，可导致肠瘘或更严重的粘连。随着炎症的消退、渗出液的吸收，肠壁水肿才能逐渐减轻，需要一定时间的病理过程。所以多采用非手术治疗。我们采取的治疗措施有：⑴禁食和持续有效的胃肠减压，减少肠腔内积液积气，改善肠管血供，促进肠管蠕动恢复。⑵应用完全胃肠外营养支持，保障营养的供给。⑶应用广谱抗生素，有利于控制腹腔内炎症。⑷口服碘水造影剂。泛影葡胺是一种高渗性溶液，其高渗性作用可将组织间及血管内的液体转至肠腔，使肠内容物得到稀释，扩张并刺激梗阻近端肠管，这样可使肠梗阻段的压力梯度增加，稀释的肠内容物容易通过狭窄断。还可减轻肠壁水肿，促进肠梗阻缓解。

中药复方大承气汤具有通里攻下，理气止痛，活血化瘀，软坚散结等功效。研究表明，复方大承气汤能够直接增加肠管平滑肌细胞的电兴奋性，加强胃肠平滑肌的收缩力，促进胃肠道的蠕动和推进。同时，还能改善腹腔内血运和肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织的吸收并具有抗菌抗炎作用[6]。方中大黄对炎性因子和补体有拮抗作用，能抑制炎性介质的释放，防止肠道细菌易位及调节免疫[7]。为保证灌肠治疗的有效性及安全性，我们灌肠导管采用韧性高、弹性好的一次性16 号导尿管，越过吻合口，插入深度为20 cm，并在术后第8 d 开始采取少量分次低压灌肠，灌注药后密切观察患者症状及腹部体征变化情况。明确炎性肠梗阻后，应以非手术治疗为主，治疗期间，密切观察病情变化，无效者须及时行手术治疗。

[1] 郑民华. 腹腔镜微创手术是否会成为胃肠肿瘤手术的金标准[J].中华消化外科杂志, 2011,10(3):161-164.

[2] Ohtani H, Tamamori Y, Arimoto Y, et al. A meta-analysis of the short- and long-term results of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open colectomy for colon can⁃cer [J]. J Cancer, 2012,3(1):49-57.

[3] 李幼生, 黎介寿. 再论术后早期炎性肠梗阻[J]. 中国实用外科杂志, 2006,26 (1):38-39.

[4] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版) [J]. 外科理论与实践, 2006,11(5):462-464.

[5] Senagore AJ, Delaney CP. A critical analysis of laparoscopic colec⁃tomy at a single institution: lessons learned after 1000 cases [J].Am J Surg, 2006,191(3):377-80.

[6] 金万亮. 大承气汤对腹部术后肠功能恢复的疗效观察[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2000,6(5):20.

[7] 彭淑梅, 赵建平. 大黄对全身炎症反应综合征患儿炎性因子和补体的影响及意义[J]. 中国中西医结合杂志, 2002,22(4):264-266.