PPH治疗冠脉支架植入术后患者内痔出血

边士昌 洪亮 万红娟

(天津市第四中心医院肛肠外科，300140)

PPH治疗冠脉支架植入术后患者内痔出血

边士昌 洪亮 万红娟

(天津市第四中心医院肛肠外科，300140)

为提高对冠脉支架植入术后患者内痔出血的重视，改进手术治疗的方法，对19例冠脉支架植入术后内痔出血患者经系统术前准备，行吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，结果表明19例患者围手术期未有血栓形成，内痔出血停止，随诊半年未再出现便血。

PPH；冠脉支架植入术后；阿司匹林；氯吡格雷

冠脉支架植入术后患者长期服用阿司匹林以及氯吡格雷等抗血小板药物，导致此类患者内痔出血具有量较多，不容易自止，并且出血时间长，保守治疗效果不佳的特点，如果停用抗血小板药物，患者内痔出血情况可较前好转，但存在血栓形成的风险，因为金属支架对机体是一种异物，它的植入对血管内皮势必造成损伤，从而促进大量血小板聚集[1]，最终导致白色血栓形成。近3年来，我院肛肠科收治冠脉支架植入术后内痔出血患者19例，本文就我院收治冠脉支架植入术后患者内痔出血的手术治疗加以探讨，以提高此类患者的治疗成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009-06—2012-06 3年间我院共收治冠脉支架植入术后内痔出血患者19例，其中男性12例，女性7例；年龄52～78岁，平均年龄65.2岁；病程冠脉支架植入术后6～18个月，平均10个月。患者均口服阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d。

1.2 临床症状以及辅助检查 患者症状以便后滴血为主，2例患者出现便后射血呈新鲜血并且伴有头晕乏力症状；血压基本正常，均未出现低血压症状；心率60～100次/min，平均80次/min；膝胸位检查以1点、5点以及9点位内痔出血为主；血红蛋白55～120 g/L，平均95 g/L。

1.3 治疗方案 ①入院后完善血常规、尿常规、便常规以及肝肾功能、凝血功能、输血前四项、电解质、胸片、心电图以及超声心动图等常规检查。②给予贫血患者输入悬浮红细胞，纠正贫血至血红蛋白90 g/L及以上。③术前1周停用阿司匹林，术前3 d停用氯吡格雷，改为皮下注射低分子肝素钙5 000单位，1次/d。手术当日早晨予甘油灌肠剂110 mL，保留灌肠。④麻醉方式均为全身麻醉，行吻合器痔上黏膜环切术(PPH)，术后继续皮下注射低分子肝素钙5 000单位，1次/d，术后第2天拔除肛管内填塞的凡士林纱条；术后第3天停用低分子肝素钙，口服氯吡格雷75 mg，1次/d；术后第7天加用口服阿司匹林100 mg，1次/d。

1.4 结果 19名患者经过手术治疗后10 d，均未再出现便后滴血以及射血症状，未出现血栓相关的并发症，手术后随诊半年，均未出现便后滴血以及射血症状。

2 讨论

冠脉支架植入术已经被广泛应用于治疗冠脉闭塞症，金属支架对机体是一种异物，它的植入对血管内皮势必造成损伤，从而促进大量血小板聚集[1]，最终导致白色血栓形成，所以冠脉支架植入术后患者需要服用抗血小板药物治疗，出血是抗血小板药物常见并发症。内痔是由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜所覆盖，常见于直肠上动脉的分支处，即左侧、右前和右后[2]。由于患者服用抗血小板药物导致内痔出血量较多，不容易自止，并且出血时间长的特点，如果停用抗血小板药物，患者内痔出血情况可较前好转，但存在血栓形成的风险，所以该类患者手术治疗存在一定风险。

2.1 术前准备情况以及手术时机掌握 术前常规心电图以及超声心动图了解患者心脏情况，对于贫血患者予输入悬浮红细胞改善患者贫血状态。术前1周停用阿司匹林，术前3 d停用氯吡格雷，改为皮下注射低分子肝素钙5 000单位，1次/d。低分子肝素是一种相对分子量小于6 000的肝素，能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物，但对血小板功能无明显影响，对动静脉血栓有预防作用[3]。因此术前停用阿司匹林以及氯吡格雷改为皮下注射低分子肝素钙既能改善血小板功能又能预防血栓形成，并且如果术中术后出现出血症状可用鱼精蛋白酶中和低分子肝素钙作用。

2.2 手术选择 19例患者均选用PPH，因为以出血为主，荷包缝线在齿线上方较高，约3 cm处；为尽量缩短手术时间，减少手术麻醉对患者的损伤以及减少术中出血，选用单荷包术式，荷包线应全部潜行在黏膜下层，激发吻合器后保持关闭状态不少于30 s，仔细检查吻合口吻合是否严密以及有无出血，如果出现出血情况，应用可吸收线缝扎止血[4]。PPH可切断黏膜下层供给痔的动脉，术后痔的血供减少，痔核逐渐萎缩，临床症状缓解[5]，和传统手术相比具有手术操作简单，缩短手术时间，减少术中出血，减少术后疼痛、感染等并发症的特点。

由于冠脉支架植入术后患者长期服用抗血小板药物，导致内痔出血量较多，不容易自止，并且出血时间长，抗血小板药物的影响使此类患者保守治疗效果不佳。经术前积极系统准备，既达到预防血栓形成的目的，又为手术赢得有利条件，选择PPH微创手术方式可缩短手术时间，减少术中出血，减少术后并发症，降低术后复发，既达到手术治疗内痔出血的目的，又减少血栓形成的风险，使患者安全度过围手术期。

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