中西医结合治疗粘连期肩周炎

黄有翰 朱 坚 庄载世 周明客浙江省苍南县中医院骨伤科 苍南325800

肩周炎临床上分急性期、粘连期和恢复期三期，粘连期为关节囊粘连、增厚，及关节囊周围附着的肌腱袖挛缩伴纤维化的一种退行性改变。病变累及周围肌肉肌腱、滑膜囊及关节囊，日久机化促使肩关节囊及周围滑囊韧带广泛粘连，造成肩关节活动受限。该病单纯药物及推拿手法治疗疗效较差，笔者采用肩关节关节囊液压扩张、肩峰下滑囊局部注射结合推拿手法松解法及中成药口服治疗肩周炎收到满意疗效，报道如下。

1 临床资料

本组92例，男36例，女56例；年龄42～78岁，平均56.4岁；病程3个月～1.5年，平均7个月；随机分为治疗组46例，男18例，女28例；左肩26例，右肩20例，患侧肩关节外展平均46度。对照组46例，男20例，女26例；左肩24例，右肩22例，患侧肩关节外展平均48度。病例选择标准：病程＞3个月，有患侧肩部夜间疼痛，肩关节活动范围：主动被动与活动均受限，内外旋＜30度，患肩外展＜70度。上述病例均排除肩袖损伤、肩峰下撞击症、肩峰下滑囊钙化或冈上肌腱钙化等肩部病变，排除骨质疏松症、骨病、颈椎病、肩关节结核，及糖尿病等其他引起肩关节病变的内科疾病。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 药物配制 醋酸曲安奈德针50mg、2%利多卡因针10mL 和生理盐水20mL 混合液配成注射液备用。

2.1.2 关节内注射 患者取仰卧位，患侧上肢置于体侧，掌心向上，在喙突外下一横指处，被动活动肩关节，初步确认肩关节间隙，并用龙胆紫做好标记，常规消毒铺巾，取9 号腰椎穿刺针头穿刺，如果触及肱骨头或关节盂，将针头稍退后，再沿肱骨头或关节盂缘滑入关节间隙，注入76%泛影葡胺3mL，透视下如造影剂流向腋隐窝，表明穿刺成功[1]。向留置于肩关节的腰椎穿刺针加压注入原先配好的注射液，见关节处稍膨隆，纱布包扎创口。1 周1 次，不超过3次。

2.1.3 肩峰下滑囊注射 取肩髃穴为为进针点，进针方向与肱骨干垂直，如果针头触及骨头，将针头稍退后，注入原先配好的注射液，纱布包扎创口，并稍作休息，等待麻醉起效。1 周1 次，不超过3 次。

2.1.4 推拿手法松解 推拿分三步：第一步“松”：患者取坐位，术者用滚法、揉法及拿捏法，肩关节前侧、后侧、外侧，以及颈部、背部，用拇指沿肌肉、肌腱垂直方向作弹拨。再用拇指点按云门、中府、肩井、肩髃、肩髎、手三里及合谷等穴位，让肌肉充分放松。治疗时间约10min。第二步“拉”：患者取坐位，助手站在患者健侧，双手跨过患者胸背部及患侧腋下，术者双手握住患者腕关节，作相对用力拔伸，将肩关节关节间隙拉开。治疗时间约5min。第三步“扳”：将患侧上臂搭于术者肩上，术者双手固定患者肩部，术者用肩将患者上臂向外上及前上缓慢上推，肩关节抬高到患者平时活动最高限度，再往上缓缓抬高。使患者上臂尽量内收，患侧手超越对侧肩峰，再向后推臂，做后伸屈肘摸脊动作，尽可能使患者中指摸到第十胸椎棘突。在向各方向推板动作中，尤其上举，外展后伸动作时，可听到不同程度的撕裂感，手法治疗时间约10min，每次治疗时活动范围要较上次大。1天1次，1 周为1个疗程。

2.1.5 中药治疗 上述治疗后予以益肾蠲痹丸，1 次8g，1天3 次，口服。15天为1个疗程。

2.2 对照组 患者采取坐位，患肩裸露，术者在患肩按压，找到最痛点，并做好标记，常规消毒，在痛点标记处注入醋酸曲安奈德针50mg、2%利多卡因针5mL和生理盐水5mL的混合液。1 周1 次，不超过3 次。治疗后当天开始即口服西乐葆胶囊（通用名：塞来昔布胶囊）0.2g，1天1 次，15天为1个疗程。

2.3 肩关节功能锻炼 两组治疗后当天即开始功能锻炼。①蝎子爬墙运动：患者面对墙壁，手指尽量往上爬，到最高处，做按压动作，同时做记号，同样上肢外展手指尽量往上爬，到最高处，做按压动作，同时做记号。②牵手后伸：患者患肢后伸，健手握住患肢，使患肢尽量后伸。③肩关节旋转锻炼：患侧上肢伸直，肩关节做顺时针及逆时针做最大范围运动，各10 次。④牵拉定滑轮：双手一上一下，使肩关节做上下运动。上述锻炼1天3 次，每次30min，每月门诊复查1 次。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照刘继军等[1]提出的方法。优：肩关节活动范围正常，无疼痛，肩外展90度，双臂上举，中指尖高度差为0，患肩内收、内旋、屈肘，第二掌骨可以到达T10 棘突水平以上；良：肩关节活动明显改善，活动时疼痛减轻，肩外展＞75度，双臂上举，中指尖高度差＜5cm，患肩内收、内旋、屈肘，第二掌骨可以到达L2 棘突水平以上。差：治疗后肩关节功能无改善。

3.2 结果 本组92例均获随访。治疗组优29例，良15例，差2例，优良率为95.7%。对照组优16例，良16例，差14例，优良率为69.6%。两组疗效比较，差异有统计学意义（χ2=34.45，P＜0.01）。

4 讨论

肩周炎也称“五十肩”或“冻结肩”，临床上好发于50岁左右的中年人，女性好发。粘连期肩周炎患者以关节粘连为主要特征，关节活动范围明显减少，加上疼痛，主动活动锻炼愿望减低，更加重粘连。临床上应用非甾体类消炎药治疗可减轻疼痛，但无法解决关节周围粘连，远期疗效不理想。传统推拿手法松解方法治疗肩周炎，由于疼痛，患者自我保护，肌肉痉挛，治疗效果也不够理想，且疗程较长。如果采用粗暴手法松解，则有发生骨折的危险。冯世庆等[2]通过肩关节穿刺，将药物加压注入肩关节，通过液体分离关节腔内粘连的关节囊和滑囊，达到一定程度松解作用，同时扩张液一定程度上稀释了肩关节内的代谢产物和酸性致痛物质，起到缓解疼痛症状。但由于肩峰下滑囊与肩关节滑囊不相通，肩关节液压扩张液体不能到达，肩关节外展会受限，影响疗效，通过肩峰下局部注射，将药物注入滑囊，可以缓解粘连。唐荣斌[3]研究认为肩关节周围满布丰富的自主神经纤维，肩周炎因疼痛容易引起反射性的血运障碍，局部神经阻滞可以切断疼痛的恶性循环，解除疼痛，改善局部血运，促进组织新陈代谢。本研究通过利多卡因麻醉作用可解除肩关节周围软组织痉挛，为进一步推拿手法治疗创造条件，避免手法过程中由于肌肉痉挛引起肌肉损伤甚至引起骨折。笔者通过推拿手法放松肌肉，纵向牵拉扩张关节间隙，使注射液体扩散到各个间隙，另外通过冠状面、矢状面及肩关节轴向被动手法松解，通过强大外界机械力的作用，使肩关节粘连最终完全松解。中医认为，五旬之人肝肾渐衰，风寒湿邪趁虚侵袭肩关节，痹阻筋脉，“不通则痛”，故疼痛，气血虚弱，血不荣筋为其内因。益肾蠲痹丸用淫羊藿温补肾阳，熟地滋补肾阴，全蝎、蜈蚣、蜂房、地龙、乌梢蛇搜风祛邪，蠲痹通络；延胡索活血散瘀，行气止痛。诸药合用起温补肾阳，益肾壮督，搜风剔邪，蠲痹通络。该药标本兼治，由于起效较慢，服用时间相对较长。中西医综合治疗，既有效松解肩关节粘连，又防止肩关节再次粘连，故临床治疗效果较好。

［1］刘继军，郑国柱，赵矩才，等.液压扩张疗法治疗冻结肩的临床研究［J］.中华骨科杂志，1999，19：349-352.

［2］冯世庆，郭世绂，王沛.肩关节动态造影下液压扩张手法松解治疗冻结肩［J］.中华骨科杂志，2003，23（7）：423-426.

［3］唐荣斌.神经阻滞配合手法松解治疗肩周炎［J］.现代医药卫生杂志，2005，21（3）：319-320.