辨证分型治疗0级糖尿病足60例

王国强

(河南中医学院第一附属医院，河南郑州450000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)最早是由Oakley在1956年提出。1995年，中国第一届糖尿病足学术会议将其定义为由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称，因合并感染引起肢端坏疽，称糖尿病足肢端坏疽，是糖尿病足发展的一个严重阶段［1］。糖尿病足的分级是评估患者预后的重要方法。国际上最常用的是Wagner分级法，其特点是关注溃疡的深度和是否存在骨髓炎或坏疽，分为5级［2］。0级糖尿病足属高危因素，但尚未溃烂，中医学认为其属“血痹”范畴。在此阶段积极治疗，可有效缓解病情进展。2010年1月—2012年12月，笔者采用中医药治疗0级糖尿病足病60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院周围血管及内分泌科0级糖尿病足住院患者60例，男34例，女26例;年龄最大80岁，最小43岁，平均(61.7±9.5)岁;糖尿病病程最长30 a，最短为2 a，平均(15.14±7.19)a;足部麻木25例，足部肿痛19例，下肢水肿17例，足部皮肤潮红18例，足部发凉42例，足部灼热18例。

2 病例选择标准

2.1 中医辨证标准

按照《中医病证诊断疗效标准》［3］。

2.2 西医诊断标准

按照参考文献［4］标准。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合糖尿病诊断标准。②有肢端血管缺血和(或)神经病变的临床表现和体征。③有发生足溃疡的危险因素，但未见溃疡。④踝－肱血压比值ABI小于0.9以下。⑤多普勒超声检查:提示肢端血管变细，血流量减少。⑥动脉血管造影:CTA及MRA提示血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现。⑦电生理检查，可见周围神经传导速度减慢或肌电图、体感诱发电位异常改变。⑧X线检查:可见骨质疏松脱钙，骨质破坏或关节病变，手足畸形及夏科关节等改变。具备前3条，并结合后4～8条中任何1条即可被纳入确诊病例。

3.2 排除病例标准

①不符合纳入标准或资料不全者;②妊娠或哺乳期妇女;③近3个月有严重心、脑、肝、肾等并发症，或合并有其他严重性疾病及精神病者;④未按规定服药，无法判定疗效者;⑤对本药不耐受，出现药物不良反应者。

4 辨证分型

4.1 气阴两虚、脉络瘀阻型

患肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，或间歇跛行，舌质淡暗或瘀斑，苔白，脉细涩，趺阳脉减弱或消失。

4.2 湿热困脾、瘀血阻络型

头身困重，形体肥胖，胸闷，肢倦，大便不爽，小便黄，足部灼热、红肿、疼痛，舌红，苔黄腻，脉滑数，趺阳脉减弱或消失。

4.3 脾肾阳虚、经脉不通型

腰膝酸软，畏寒肢冷，健忘，耳鸣，大便稀，小便清，足部发凉、麻木、疼痛，舌淡暗，脉沉细涩，趺阳脉减弱或消失。

5 治疗方法

①气阴两虚、脉络瘀阻型，治宜益气养阴、温通血脉，给予黄芪桂枝五物汤加减。药物组成:黄芪30 g，桂枝15 g，芍药15 g，生姜12 g，大枣5 枚，麦冬15 g，生地黄15 g，当归15 g，川芎15 g，红花12 g，鸡血藤25 g。水煎温服，1 d 2次。②湿热困脾、瘀血阻络型，治宜化湿清热、活血化瘀，给予黄连温胆汤加减。药物组成:黄连12 g，茯苓25 g，半夏9 g，陈皮 15 g，枳实 12 g，竹茹 15 g，牡丹皮 12 g，赤芍12 g，地龙12 g，穿山甲6 g。用法同上。③脾肾阳虚、经脉不通型，治宜温阳通脉、补脾益肾，给予金匮肾气丸加减。药物组成:熟地黄25 g，山药15 g，山茱萸 12 g，黄精 15 g，枸杞子 15 g，三七粉 3 g，桂枝12 g，制附子6 g，地龙12 g，穿山甲6 g。用法同上。

6 疗效判定标准

参照《消渴病(糖尿病)中医分型辨证与疗效评定标准》［5］制订。显效:临床症状消失，空腹血糖降至正常范围，能自由活动。有效:足部麻木、肿痛减轻，临床症状明显好转，空腹血糖基本降至正常。无效:临床症状无减轻，血糖未被控制，病情依旧或加重。

7 结果

显效12例，有效31例，无效17例，有效率占71.7%。

8 讨论

糖尿病足属中医学“消渴”“脱疽”“血痹”范畴。赵佶敕《圣济总录·消渴门》曰:“消渴者，……久不治，则经络壅涩，留于肌肉，变为痈疽。”医圣孙思邈在《备急千金要方》记载:“消渴之人，愈与未愈，常须思虑有大痈，何者?消渴之人，必于大骨节间发痈疽而卒，所以戒之在大痈也，当预备痈药以防之。”还提及“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，指出用药物预防消渴并发疮痈。糖尿病足没有发生溃疡，症见麻木、痹痛，辨属“血痹”，如《金匮要略·血痹虚劳》曰:“血痹阴阳具微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

现代医学认为:糖尿病足的发病与糖尿病并发血管病变、神经病变、感染及多种诱因有关。其病理基础是动脉粥样硬化、毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生、血液黏稠度增加、中小动脉管腔狭窄或阻塞、微循环发生障碍，致使组织器官缺血、缺氧及同时并发神经病变等造成坏疽。国际糖尿病足病工作组(IWGDF)将糖尿病足定义为糖尿病患者踝以下累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关［6］。正如上述 IWGDF有关糖尿病足的定义指出，Wagner分级中0级只是糖尿病足的前期状态。该前期状态包括多种糖尿病足病的危险因素，如周围神经和血管病变、以往有足溃疡史、足畸形(如鹰爪足、Charcot足)、胼胝、视力严重减退、合并肾脏病变、糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。国际糖尿病联盟发布的2005年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护(Diabetes and Foot Care)”。糖尿病截肢患者中至少有50%是属于可以防止的;但包括一些内分泌专科医师在内的相当多的医务人员对糖尿病足溃疡的了解还不够［7］。2004年，全国14所三级甲等医院协作，调查了634例糖尿病足患者，其中男366例，女268例;年龄平均(65.65±10.99)岁，70～80岁组足病发生率最高，达37.60%;386例患者合并足溃疡，70%合并感染;平均住院费用为(14 906.35±7 071.72)元［8］。表明:①我国糖尿病足病常见于老年人，尤其是文化程度低、经济条件差者;②足病的医疗费用高;③70%足病患者合并感染，多数为Wagner l～2级，溃疡多数为1～2处。有39%的患者没有足溃疡，属于0级，这部分患者只要治疗得当，就能够预防或延缓足溃疡的发生和发展。

［1］谷涌泉.糖尿病足病诊疗新进展［M］.北京:人民卫生出版社，2006:45－46.

［2］Wagner FW.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment［J］.Foot Ankle，1981，2(2):64 － 122.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:53.

［4］李仁明.糖尿病足(肢端坏疽)检查方法和诊断标准［J］.中国糖尿病杂志，1996，4(2):126.

［5］吕仁和，张发荣，高彦彬.消渴病(糖尿病)中医分型辨证与疗效评定标准［J］.中华中医药杂志，1993，8(3):54－56.

［6］Apelqvist J，Bakker K，van Houtum WH，et al.International Consensus and pacrtical guidelines on the management and the pervention of the diabetic foot.Ineternational Working Gorup on the Diabetic Foot［J］.Diabetes Metab Res Rev，2000，16(Suppl 1):S84 －S92.

［7］许樟荣.糖尿病足病变的分类与诊治进展［J］.内科急危重症杂志，2002，8(1):32.

［8］王爱红，赵堤，李强，等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析［J］.中华内分泌代谢杂志，2005，21(6):496－499.