《伤寒论》寒温并用方运用规律探析*

2013-01-23 00:07岳滢滢洪亨惠刘松林
中医研究 2013年12期
关键词:辛温方中苦寒

岳滢滢,洪亨惠,胡 轶,刘松林

(1.湖北中医药大学中医临床学院,湖北 武汉 430065; 2.湖北中医药大学附属医院,湖北 武汉 430065)

寒温并用治法是指在同一方剂中将寒、温异性的药物同时使用,以达到某种治疗目的的配伍方法[1]。其论述最早见于《素问·玉版要论》提出的寒温并用的观念:“阴阳反他,治在权衡相夺,奇恒事也,揆度事也。”张仲景自序中云:“撰用素问九卷、八十一难……平脉辨证,为《伤寒杂病论》。”该书以《内经》等理论为基础,结合临床实践,传承创新,遵循“法随证立,方从法出”的辨证论治原则治疗各种疾病。《伤寒论》中所拟方剂选药精良,其中寒温并用方不仅药对配伍巧妙,而且组方严谨,对于治疗多种复杂病证具有显著疗效,开创了寒温并用法从理论走向临床的先河。

1 《伤寒论》寒温并用方运用分析

寒温并用法通过药物的相互作用,或制约全方中药物的某种偏性以抑其所短,或通过相助以增强全方的疗效专取所长,或互为补充产生新的功用,或相互促进扩大治疗范围[2],使机体从病理状态恢复到生理状态,达到“扶正祛邪,调整阴阳”的治疗效果。

1.1 寒温并用,调治脏腑

由于脏腑生理特点与病理变化的不同,临床可以表现出寒证或热证。《伤寒论》中记载的临床病变常常较为复杂,脏和腑的病变可以同时出现。仲景根据脏腑寒温证候不同,结合脏腑之间的关系,寒温并投,苦寒辛热合治,调治脏腑寒热虚实。

1.1.1 半夏泻心汤

方中用辛温之半夏、干姜,辛开散结,温以散脾寒;配苦寒之黄芩、黄连,苦泻除满,寒以清胃热;再佐人参、大枣、炙甘草,甘温补益脾胃,以复升降之职。如此寒温并用,辛开苦降,攻补兼施,用于治疗寒热错杂的中焦,脾胃升降失常,虚实挟杂“但满而不痛,呕、利”之痞证。

1.1.2 生姜泻心汤与甘草泻心汤

生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上,减干姜加辛温之生姜,辛开苦泄,温胃散水。方中姜夏与芩连为伍,开泄寒热错杂之痞塞,用于痞证之胃气不和较甚,兼水食停滞者。甘草泻心汤是在半夏泻心汤原方中加大炙甘草用量,以甘温之性,补中州之虚[3],与芩连相配,寒温并施,用于寒热错杂之中焦,脾胃虚弱,痞利俱甚者。

1.1.3 黄连汤

方中重用黄连苦寒,清胃中之热;干姜辛热,温脾肠之寒;合辛温之半夏、桂枝降逆止呕,宣通升散。全方寒温并用,辛开苦降,调和脾胃,药性虽反,寒热各治。《伤寒论》中其被用于治疗上热下寒、寒热互阻之“腹中痛、欲呕吐”证。

1.1.4 栀子干姜汤

该方栀子苦寒以清上热除烦,干姜辛热以温中寒除满,两药寒温并用,上清胸膈之郁热,中温脾胃之虚寒。凡素体脾胃虚弱,感受外邪,见胸膈郁热、寒在中焦之上热中寒证,均可用之。

1.1.5 干姜黄芩黄连人参汤

方中重用黄连、黄芩苦寒泻热以降胃气、止呕吐,配干姜辛温通阳则升脾气、治下利,人参甘温益气补中。全方清上温下,升清降浊,治以上热剧吐为主的寒热相格证。

1.1.6 乌梅丸

方中既用辛温之附子、干姜、桂枝温肠寒,花椒、细辛通阳破阴;又用苦寒之黄连、黄柏泄胃热。诸药寒温并用,扶正安蛔止痢。本方既治蛔厥,又治久痢。正如吴鞠通云:“乌梅丸寒热刚柔同用,为治厥阴,防少阳,护阳明之全剂”。[4]

1.2 寒温并用,双解表里

在外感病发展过程中,常出现表邪未解而里有郁热的表寒里热证。《伤寒论》中常用辛温之品外散其表寒,寒凉之品内泄其里热,寒温并用而收表里双解之效。

1.2.1 桂枝二越婢一汤

方中以小剂量桂枝汤合麻黄达发汗以驱表邪,再以小量石膏清泄里热。即用桂枝汤发散表邪,又用越婢汤发越郁热,如此表里双解,主治表有寒里热较轻证。

1.2.2 大青龙汤

方中重用麻黄辛温发汗散表寒,桂枝、生姜、杏仁辛温开泄腠理,宣降肺气,再用小剂辛寒生石膏清其里热,以开阳气郁闭,使热透散肌肤而解,主治表寒兼里热烦躁证。

1.2.3 麻黄连翘赤小豆汤

方用麻黄、杏仁、生姜辛温发散表邪,通调水道,助行水利湿;连翘、生桑白皮苦寒清热除湿以退黄,赤小豆甘酸利湿[3];佐炙甘草、大枣和中健脾。诸药合用,外解表邪,内清湿热,寒温并投,表里双解,主治湿热发黄兼有表寒证。

1.3 寒温并用,调理经腑

脏腑经络彼此联系相互影响,病变较为复杂。某一经的病变,常会影响到另一经或多经,或影响到另一脏(腑)或多脏(腑)[3],出现合病、并病亦或经腑同病。由于感受邪气不同,六经脏腑生理功能、病理传变各异,出现各种经腑寒热证候,当寒温并用,经腑并治。

1.3.1 小柴胡汤

方中柴胡外散半表之邪,黄芩内清半里之热;半夏、生姜辛温降逆止呕,顾护脾胃;配人参、大枣、炙甘草甘温益气补中。如此寒温并用,使少阳经气和畅,枢机运转,少阳郁火得以疏散,主治邪正交争于半表半里之少阳病。

1.3.2 大柴胡汤与柴胡加芒硝汤

两方主治是在小柴胡汤的基础上,分别另加苦寒之大黄、咸寒之芒硝,内泄热结。对于少阳阳明合病,全方寒温并用,两经并治,经腑同调。前方正气未虚,里实较甚,泄热通腑之力强;后者正气已伤,燥热内结,兼有抚助正气、软坚润燥[4]之功。

1.3.3 柴胡桂枝汤

方取小柴胡汤之半,用以苦寒辛温解半表半里之邪;取桂枝汤之半,用以辛温解太阳之表。全方寒温药物各司其职,两经同治,以解少阳为主,兼治太阳。主治太少同病,病情较轻者[3]。

1.3.4 柴胡桂枝干姜汤

少阳经气不利,气郁而为火;少阳三焦水道通调不利,津停而为水。该方是在小柴胡汤的基础上,去壅补不利于三焦宣通的夏、参、姜、枣,以柴胡、黄芩苦寒清泄少阳经气之郁火,同时加用桂枝、干姜辛温以散少阳三焦功能失常之停水。如此寒温同用,经腑并治,主治少阳气郁兼水饮证。

1.3.5 柴胡加龙骨牡蛎汤

方中除用小柴胡汤加龙骨、牡蛎和解少阳,镇惊安神外;又用辛温之桂枝通阳化气、外和肌表,苦寒之大黄、黄芩清泄里热。全方寒温同用,三焦共治,主治少阳枢机不利、正虚邪实、痰火扰神证。

1.4 寒温并用,取舍性味

性味取舍是指在临床中,根据病情治疗的需要,通过炮制、煎煮等方法,或者通过方剂配伍等,抑制某种药物的性味,充分发挥其功效主治的方法。《伤寒论》中寒温合用,或通过配伍制约寒、温属性,或通过煎煮去性取味,以充分达到治疗的目的。

1.4.1 麻杏甘石汤

方中麻黄之温被大寒之石膏制约,去其温性,存其止咳平喘之用。石膏得麻黄,亦使肺中郁热得以宣发,使邪有外达之路。故方中虽用了辛温发汗峻药麻黄,但与石膏配伍后,将辛温之品变为辛凉重剂。全方寒温相配,宣肺平喘不温燥,清泄肺热无凉滞[3],主治邪热壅肺之喘证。

1.4.2 附子泻心汤

方中用大黄黄连泻心汤苦寒泻热消痞,并用麻沸汤浸泡取汁,意在取其味薄气轻,以清泄上部邪热助消痞,去其厚重之味防泻下之弊,并配煎煮之附子辛热温经扶阳固表。全方寒温并用,攻补兼施,主治热痞兼表阳虚证。正如尤在泾谓:“方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和与服,则寒热异其气,生熟异其性。药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用。”[4]

1.5 寒温并用,相反相成

仲景将寒凉药与温热药配伍同用,虽药性相反,但通过互补或相助增强了全方的疗效,或产生了新的功用,起到了相反相成之效。

1.5.1 五苓散

方中二苓、泽泻为君,利水渗湿,佐以桂枝温阳化气兼和表,助膀胱气化以利水。全方寒温药物药性虽异,但相反相成,主治表不解而水气内停之蓄水证。

1.5.2 桃核承气汤

方中调胃承气汤苦咸寒,推荡瘀热下行;桃仁苦甘平,活血逐瘀;桂枝药性看似与病机不符,实则取其辛温通阳、温通行血之功,以加强逐瘀之力。诸药配伍,寒温并用,相反相成,主治热邪与瘀血相结于下焦之蓄血轻证。

1.6 寒温并用,引阳入阴

对于阴盛戴阳、阴盛格阳证,仲景用方在大辛大热之品破阴回阳之际,加入少量苦寒或咸寒药,寒热并用,益阴和阳,引阳入阴。

1.6.1 白通加猪胆汁汤

仲景遵“若调寒热之逆,冷热必行”之训,从治而反佐,主以白通汤扶阳破阴,宣通上下,加入咸寒苦降之猪胆汁、人尿,使热药不致被阴寒格据,引阳入阴,从而达通阳破阴的目的。主治阴盛戴阳,阴阳格拒证。

1.6.2 通脉四逆加猪胆汁汤

方中通脉四逆汤用大剂量干姜、附子破阴回阳,通达内外。若单用辛热重剂,恐更损阴液,躁动浮阳,故用人尿、猪胆汁咸寒苦降反佐,寒温并用,益阴和阳,兼防格据。主治阳气浮越于外,阴精亏损于内,阴阳格据之凶候。

1.7 寒温并用,调理(营卫)阴阳

王冰注《素问·生气通天论》曰:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化。”说明“孤阴不生,独阳不长”。仲景遵阴阳双补之法,阴中求阳,阳中求阴,寒温并用,营卫气血兼调。

1.7.1 桂枝汤

方中桂枝味辛甘,性温;白芍味苦酸,性微寒,两药配伍,解表寓有敛津,和营之中调卫。全方寒温并用,温阳助卫,敛阴和营,具有调和营卫、平补阴阳双重功效。主治包括太阳中风证在内的营卫不调证。

1.7.2 小建中汤

方中重用饴糖温中补虚,和里缓急;倍用芍药酸甘益阴;与桂枝相配一温一凉,调和阴阳;再伍炙甘草、生姜、大枣,辛甘化阳,酸甘化阴。诸药配伍,共建温中健脾,调和营卫之效。主治中焦虚寒,气血营卫不足证。

1.7.3 炙甘草汤

方中麦冬、生地黄、阿胶甘寒,养血滋阴;人参、桂枝、生姜、大枣辛温,振奋心阳,温通血脉;以温性之清酒煮之,和气血,通经隧。本方阴中求阳,阳中求阴,“阴平阳秘,精神乃治”。此乃寒温并用、阴阳气血兼补之法。主治心阴阳气血俱虚证。

1.7.4 芍药甘草附子汤

方中芍药补阴敛液,附子温经扶阳,佐甘草调和。芍药得之以化阴,附子得之以化阳,寒温同施,达阴阳双补之效。主治汗后阴阳两虚证。

2 小 结

将性味、功用相反的寒温异性药物同用于一方之中,看似药效相互抵消,相互干扰,实则并行不悖,各奏其效。本文从寒温并用方的角度分析《伤寒论》,可从中发现仲景寒温并用方的辨证论治规律:寒热错杂者,寒温并用以调脏腑;表里寒热者,寒温并用双解表里;经腑合病并病者,寒温并用调理经腑;据治疗需求,单用某药性味者,寒温并用去性取用;病机复杂,需佐以不同性味协同治疗者,寒温并用相反相成;阴阳(营卫)不和者,寒温并用调理阴阳(营卫);寒热格拒者,寒温并用引阳入阴。总之,仲景根据患者病情病位、感邪轻重、虚实兼夹,分析了病情表里、寒热、阴阳、气血的不同,总结归纳疾病的病机。在此基础上,结合药物的寒温属性,方剂的配伍规律,施以寒温并用之法,法由证立,方因法出,药为方配,方证恰合,其运用法度严谨,规律有章可循,后世用之常可获桴鼓之效。

[1]张霖.《伤寒论》寒热并用法及其配伍浅析[J].云南中医学院学报,2010,4(33):57-58.

[2]谢鸣.方剂学[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[3]梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[4]孙中堂.尤在泾医学全书:伤寒贯珠集[M].北京:中国中医药出版社,1999.

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