侯留法主任医师治疗肝硬化经验

2013-01-23 00:07菲,娄
中医研究 2013年12期
关键词:肝郁腹水脾虚

王 菲,娄 静

(河南省中医药研究院附属医院,河南 郑州 450004)

侯留法主任医师现任河南省中医药研究院消化研究室主任,河南省中医肝胆病专业委员会主任委员,河南省肝病专业委员会委员,重点学科/专科学术带头人。侯师从事临床医疗与研究工作20余年,发表论文20余篇,主编专著7部,获科研成果9项。多年来,他一直从事消化病的中西医结合临床与实验研究,理论造诣深厚,临床注重辨病与辨证相结合,长于中西医结合治疗肝胆疾病、胃肠道疾病及消化道肿瘤等。侯师治学严谨,对中医基础理论研究颇深,治疗肝硬化经验丰富。笔者有幸随师侍诊,受益颇多,现将侯师治疗肝硬化经验介绍如下。

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病,是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状,后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现,并有多系统受累,晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。西医治疗以保肝等对症治疗为主,在延缓肝硬化进展方面难以获得满意疗效,而中医药在抗肝纤维化、肝硬化方面则能有独特的优势。

1 病因病机

中医学中无肝硬化病名,但根据其临床表现,可归属 “鼓胀”范畴。有关本病最早的论述见于《黄帝内经》,该书对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水胀》曰:“腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起。”《素问·腹中论》曰:“有病心腹满,旦食则不能暮食。”病机是“饮食不节”“气聚于腹”,并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的“石水”“肝水”等与本病相似,如“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛”。金元时期《丹溪心法·鼓胀》认为,本病病机是脾土受伤,不能运化,清浊相混,湿热相生而成。此期在治法上有主攻、有主补的不同争论,深化了鼓胀的研究。及至明清,多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾,确立了鼓胀的病机为气、血、水互结的本虚标实病理观,治法上更加灵活多样,积累了宝贵的经验,至今仍有效地指导着临床实践。侯师通过大量临床观察认为:在鼓胀的病变过程中,肝、脾、肾3脏常相互影响,肝郁而乘脾,土壅则木郁,肝脾久病则伤肾,肾伤则火不生土,或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病,气滞则血瘀,血瘀而水停,水阻则气滞;反之亦然。气血水结于腹中,水湿不化,久则实者愈实;邪气不断损伤正气,使正气日渐虚弱,久则虚者愈虚,故本虚标实、虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪,郁久化热,则可发生内扰或蒙闭心神,引动肝风,迫血妄行,络伤血溢之变。总之,脾气虚弱乃鼓胀之本始,肝血瘀滞为鼓胀之枢纽,肝肾亏虚成鼓胀之终结。其病理演变为肝郁脾虚→肝血瘀滞→肾亏水停[1]。

2 谨守病机,辨证论治

侯师在临床上根据气血阴阳辨证、脏腑辨证和四诊合参,具体方法如下。

2.1 脾气虚弱乃鼓胀之本始,故以健脾益气为根本大法

肝病初期的病机多为湿热疫毒内侵,肝胆脾胃不和,日久则表现为肝郁脾虚的病理机制。一则肝气郁滞血瘀;二则脾气虚弱,气血生化不足,气虚无力推动血运,血虚无以充盈管道,进一步加重肝血瘀滞[2]。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”作为中医治疗肝病的理论精髓,一直指导着中医临床。脾为后天之本,脾的功能旺盛是保证机体健康的重要因素。脾脏与机体的免疫功能密切相关,早在《灵枢·五癃津液别》就有“脾为之卫”的论述。《金匮要略》则更明确指出“四季脾旺不受邪”,也是对“正气存内,邪不可干”及《素问·评热病论》中“邪之所凑,其气必虚”的相互补充。此说明脾气虚弱与鼓胀病的发生、发展与转归有着密切的关系。一方面,鼓胀患者由于木郁克土而致脾虚失健运,运化失职,则痰湿内生,更为肝炎病毒的胶结提供了方便。欲解毒必先化湿,而化湿的过程中又不能忽视健脾助运。另一方面,鼓胀发展到后期,其气必虚,乃湿热疫毒之邪久留不去,损伤正气所致。其主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚,症见身体倦怠乏力,少气懒言,腹胀纳差,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉细。侯师认为:健脾益气药不仅可以改善机体的消化吸收功能,使各种营养物质通过门静脉系统输入肝脏,有利于肝细胞的恢复,还为清蛋白的合成提供了必备的原料,且可以改善肝内血液循环,增加肝脏血流量,从而减少了肝脏瘀血,提高了肝细胞的供氧和营养,加速了病灶的吸收和修复,所谓“食气入胃,散精于肝”即是此意。侯师在临床治疗鼓胀病的过程中,常以健脾益气为根本大法,药用党参、黄芪、白术、薏苡仁、茯苓之类。

2.2 肝血瘀滞为鼓胀之枢纽,故活血化瘀贯穿治疗始终

侯师认为,鼓胀患者脾气虚弱,肝血瘀滞的病机贯穿疾病的始终。肝血瘀滞因于脾气虚弱,肝气郁滞。脾气虚弱,则气血生化乏源,气血亏虚,则气虚无力推动血运,血虚无以充盈脉道;加之肝气郁滞,疏泄不利,终致肝血瘀滞。血瘀于肝,若此时不治或失宜,则病势日增,肝血瘀滞日甚,则其津液渗于络外,化为痰水,留于腹中,形成腹水[3]。本病在出现腹水的同时,还可见腹部青筋暴露,颈项、胸背、手足等处有红斑赤缕,朱砂掌等,皆由瘀血阻于肝脾脉络,散发于皮腠之间所致;面色多晦暗或黝黑,也是血行不畅,脉络瘀滞而形之于外的表现;至于舌青紫或有瘀斑,更是瘀血的明证。对鼓胀的治疗以活血利水为法,早见于《灵枢·水胀篇》,曰:“肤胀鼓胀,可刺耶。岐伯曰:‘先泻其胀之血络,后调其经,刺去其血络也。’”意即用针刺治疗鼓胀时,首先用针泻其有瘀血的脉络,然后再根据虚实来调理经脉,此为以刺恶血的方法疏通经络治疗腹水。临床实践证明:肝硬化腹水单用健脾利水药疗效欠佳,而用逐水之类药物又会出现不同程度的恶心、腹痛、头晕、大便稀等不良反应,即使腹水消退,患者也会觉得倦怠、乏力,甚至出现黑便、肝性脑病等严重并发症,腹水再起者更是屡见不鲜;若用健脾活血、通络利水之法,则能克服上述弊端,且见效快,腹水不易再起。用药常选用黄芪、茯苓、党参、车前子、冬瓜皮之类。

2.3 肝肾亏虚成鼓胀之终结,故以滋养肝肾为基本法则

中医学认为:肝藏血,肾藏精,精血同源。肾水是肝血化生之源泉,肾精充足则肝血旺盛。血属阴类,靠阳气的温煦,特别是命门真火的温煦才能生化不竭。肾精是肝血化生的物质基础之一,肾阳则为肝血的动力来源。肝五行属木,肾五行属水,根据五行生克关系,肾水可以滋生肝木,谓之母子相生。肝肾母子相生,一般多指肾阴滋养肝阴。侯师认为:因为肝肾同源,肝阴血的源头在肾,所以,在肾阴滋养下肝脏阴血才能充盈,从而维持肝的生理功能。肝阴血不足不能发挥荣养作用,则会出现一系列病变,如肝络失养见胁肋隐痛,不能上充头目可见眩晕目涩,在妇女会出现经少、经闭等。若肾不养肝,水不涵木,则可以引起肝阳上亢,可见头晕目胀、面赤耳鸣。肝肾之阴亏耗过甚,则肝阳暴张,风阳上扰,可致肝风内动。肾不滋肝,肝肾阴亏,肝的多种机能均可失常,临床表现也复杂多样[4]。鼓胀日久,肝郁脾虚,气血生化不足,肝郁化热伤阴,或热毒日久,耗伤阴液,最终造成肝肾阴亏、水液停滞的局面,临床表现为腹胀、乏力、腰酸、心烦等一系列症状。此时在治疗上以滋养肝肾为法,在养血益精基础上兼以温肾,药用熟地黄、肉桂、紫河车、枸杞子等,常获良效。

3 病案举例

患者,男,51岁,2011年3月17日初诊。主诉:间断性腹胀乏力3年余,加重1个月。患者有乙型肝炎病史5年余,确诊肝硬化3 a,曾间断服用中西药物(具体用药和剂量不详),无明显诱因症状加重前来就诊。症见:腹胀,纳差,乏力,眩晕,双目干涩,面色晦暗,面部赤丝血缕,动则心慌,舌质暗淡,舌下静脉迂曲,苔薄白,脉弦细。体格检查:肝区叩痛征阳性,脾肋下3 cm可及,质略硬,腹水征阳性,颈胸部可见3枚蜘蛛痣,腹壁静脉曲张明显,双下肢轻度指凹性水肿。乙肝五项检查示:HBsAg(+),抗HBe(+),抗HBc(+)。肝功能检查示:ALT 68 U/L,AST 96 U/L,T-Bil 29.6 μmol/L,D-Bil 11.8 μmol/L,T 63 g/L,A 27.5 g/L,G 35.5 g/L。血常规示:WBC 2.9×109/L,RBC 3.1×1012/L, Hb 8.7 g/L, Plat 50×109/L。B超检查示:肝硬化,少量腹水。西医诊断:乙型肝炎肝硬化。中医诊断:鼓胀,证属脾虚血瘀。治宜健脾益气,活血化瘀,佐以利水。处方:黄芪 30 g,党参15 g,炒白术15 g,茯苓15 g,丹参20 g,泽兰18 g,当归15 g,鳖甲24 g,土鳖虫10 g,枸杞子15 g,泽泻20 g,车前草20 g。7剂,水煎,分2次口服。以此方为基础加减治疗3个月,症状及体征基本消失。复查肝功能:ALT 43 U/L,AST 50 U/L,T-Bil 20.5 μmol/L,D-Bil 9.8 μmol/L,T 67 g/L,A 35 g/L,G 32 g/L。血常规示:WBC 3.8×109/L,RBC 3.6×1012/L,Hb 11.58 g/L,Plat 80×109/L。B超示:肝硬化,无腹水。随访1 a,病情基本稳定。

按 湿热疫毒内侵,致肝胆脾胃不和是本病初期的病机。随着病情的迁延,疫毒不去,则往往表现为肝郁脾虚。肝气郁结,一则可进一步导致肝血瘀滞,二则肝郁日久克伐脾土,致使脾气更虚。脾胃虚弱,气血生化乏源,气虚无力推动血运,血虚无以充盈脉道,而致肝血更瘀,血渗络外,留于腹中,而成腹水。可见本病有脾虚不运本虚的一面,又有瘀血水停标实的一面。在治疗上重点采用健脾益气之法,使中气旺盛,气血得以化生,一则可助肝之疏泄,二则气旺血行,使瘀血得化,腹水得消。

[1]侯留法,张静荣,赵玉瑶.鼓胀病机探讨[J].河南中医药学刊,1995,10(3):2-5.

[2]侯留法.实脾法治疗慢性病毒性肝炎状况及思考[J].中医研究,2004,17(2):8-9.

[3]侯留法.论肝血瘾滞与腹水形成[J].中医杂志,2002,43 (8):636-637.

[4]侯留法,王菲,娄静,等.补肾疏肝方联合普通干扰素与利巴韦林治疗肝肾阴虚型丙型肝炎34例[J].中医研究,2013,26(7):43-46.

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