经皮肾镜超声气压弹道联合碎石治疗上尿路结石80例分析

沈鹰

目前, 临床上治疗上尿路结石采纳的首选方法是经皮肾镜碎石(PCNL), 提高碎石的一期疗效并最大限度的降低并发症的发生率, 是临床医师关心与关注的难点, 特别是对于采用传统的开放手术也难以一次取净的大体积、无肾积水的铸型结石, 这也使得上尿路结石治疗的研究成为一个非常重要的研究课题。河南尉氏县人民医院自2012 年3月～2012年10月, 采用皮肾镜经气压弹道结合碎石术在超声定位引导下治疗上尿路结石80例取得了一定的疗效, 结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取患者80 例, 男48例, 女32例,年龄24～77 岁, 平均49.2岁；结石类型：感染性结石9 例、肾单发结石38 例、部分或完全鹿角状结石7 例、多发结石8 例、孤立肾结石8例及合并肾功能不全10 例。其中5 例曾行开放式输尿管(或肾脏)结石取石手术, 4 例进行过多次ESWL治疗但碎石不够彻底。结石的大小均经X线平片(或腹部CT)检测 , 长径 ：2.3～7.5 cm, 横径 ：1.6～6.2 cm。取穿刺液进行细菌培养和药物敏感试验, 若患者出现尿路感染需要术前对其进行抗感染治疗。

1.2 治疗方法 全身麻醉后辅助患者取截石位, 在患者一侧沿逆行方向插入输尿管导管(F5～F6)并稳定气囊导尿管(F16～F18)的位置, 在输尿管导管另一侧持续输注生理盐水；然后取俯卧位并垫高腰部, 确定最佳穿刺点(第11肋尖或第12 肋尖或肋缘下、腋后线与肩胛线之间)后进行穿刺, 在超声引导下定位目标肾盏的位置, 用穿刺针直接向目标肾盏(或结石表面)穿刺进入肾集合系统, 取出针芯见有尿液流出, 即可将斑马导丝插入切开皮肤, 将穿刺针推出；沿着导丝用扩张器扩张通道至F16并置入套管, 将输尿管镜插入观察结石, 确认通道准确无误, 将套叠式金属扩张器沿导丝逐渐扩大至F24, 切换F24镜鞘, 插入镜芯, 继续观察寻找结石；待各肾盏、肾盂及输尿管上段的结石清除干净后, 顺行放置F5～F6双J管和肾造瘘管后退出镜鞘［1］。超声引导下采用气压弹道结合碎石系统, 超声引导碎石可直接用于软或脆的结石；超声与弹道两个系统联合应用适用于较硬结石［2］。术后4～5 天复查B超(或肾-输尿管-膀胱摄影), 若无残留结石, 便可将肾造瘘管拔掉；若存在结石残余, 需要进行二期PCNL清石, 若存在不能清晰可见的阴性结石, 需对其进行保守治疗(或体外冲击波碎石治疗)［3］。

2 结果

本组患者经一期清除所有结石, 一期的净石率：80.4%；一期手术时间：30～220 min, 平均手术时间：(47.2±4.7)min；术中失血量：10～440 mL, 平均失血量：(45.6±3.1)mL。术后泌尿系X线平片检查直径大于5 mm的结石残余有8 例(10%),行二期PCNL取石, 术后5例(6.3%)进行了ESWL(体外冲击波碎石), 其中1例出血严重, 3例和5例分别出现胸水和腹水,腹水5例, 肾周巨大血肿1例, 予保守治疗后好转。不需再次取石者4～6 天后拔除肾造瘘管, 1个月后拔除双J管。

鹿角状结石具有结石分布广泛、肾盏分支较多的特点,对于此类患者通常需要建立多个碎石通道。本组有6 例患者建立了双通道(或三通道), 其中2 例术中或术后出血量较大,Hb水平明显降低(＜9 g /L), 予以输血400～600 mL。本组无1例术后发生感染和发热。

3 讨论

提高复杂肾结石一期PCNL治愈率, 降低结石残留率,是泌尿外科医师迫切解决的难题。超声定位引导下经皮肾镜清石适用于直径较大、较复杂的多发性鹿角形结石、经体外冲击波碎石不能清除出体外的结石和肾下盏结石［4］, PCNL作为复杂肾结石首选的治疗方法已被广泛应用于临床［5］。采用皮肾镜经气压弹道结合碎石术在超声定位引导下治疗上尿路结石可以通过负压吸引系统清除残留的结石碎片［6］, 提高皮肾镜效率的同时, 也明显缩短了手术时间［7,8］, 超声定位又避免了放射线对医生和患者的损害。理想的皮肾通道不仅便于操作, 而且可以用单一通道最大限度地清除结石, 同时避开肾蒂及实质内的大血管［9］。

经皮肾镜穿刺建立适当的皮肾通道关键取决于术前的影像学检查［10］, 若想定位准确、通道良好并取得理想的治疗效果, 需满足以下几个条件：详细了解患者肾结石的具体资料；主治医师亲自陪着患者进行B超检查, 可以对患者的肾结石、肾盂、肾盏及积水目标肾盏位置准确定位；成功穿刺尤为关键的是认真观察患者呼吸时肾脏的活动度。

PCNL手术成功的关键是经皮定位穿刺目标肾盏, 在超声定位引导下穿刺具有实时观察穿刺过程、及时调节针刺方向与角度及进针深度、避免损害临近组织和器官的优点［7］,便于指导临床医师及时清除残留结石。

虽然经皮肾镜已被临床广泛应用, 术后也会引起一系列的并发症, 比如邻近器官或集合系统损伤、术中大出血或术后迟发性出血及尿液外渗等。其中术中术后出血是经皮肾镜取石术最常见的并发症, 本组术后出现严重出血者1 例, 出现胸水和腹水者分别是3 例和5 例, 术后出现肾周巨大血肿者1 例, 行保守治疗后好转。

综上所述, 经皮肾镜气压弹道联合碎石在超声定位引导下清石安全性高, 疗效显著, 创伤小, 值得临床推广。

［1］顾勇.经皮肾镜超声气压弹道联合碎石治疗上尿路结石80例分析.山西医药杂志, 2012, 41(6): 577-578.

［2］袁敬环, 罗功唐, 陶然, 等.经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗肾结石的疗效分析.西部医学, 2010, 22(9): 1630-1632.

［3］罗飓元, 邓若平, 王建琼, 等.经皮肾镜超声气压弹道碎石治疗肾结石.当代医学, 2009, 15(10): 92-93.

［4］顾正勤, 齐隽, 孙颖浩, 等.经皮肾镜钬激光联合超声碎石取石治疗复杂性肾结石.中国激光医学杂志, 2009, 18(2):101-104.

［5］熊六林, 黄晓波, 叶雄俊, 等.经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞时机选择—附13例报告.北京大学学报(医学版), 2010, 42(4): 465-468.

［6］焦湘, 张雪培.经皮肾镜第四代EMS气压弹道联合超声碎石清石系统治疗复杂性肾结石136例疗效分析.临床医学, 2011,31(5): 34-35.

［7］肖仁举, 陈 伟, 王时龙.经皮肾镜超声气压弹道碎石治疗鹿角形结石(附34例报告).中国医疗前沿, 2009, 4(3): 66-67.

［8］曹赟杰, 宋广来, 徐仁芳, 等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗感染性肾结石.中国微创外科杂志, 2011, 11(8):709-711.

［9］包国昌, 夏海波, 刘凤军, 等.超声引导经皮肾镜超声气压弹道碎石清石治疗肾结石180例.内蒙古医学杂志, 2012, 44(7):779-781.

［10］成泽民, 王海, 杜义堂, 等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗肾结石及输尿管上段结石.四川医学,2011, 32(3): 337-339.