腹腔镜二氧化碳气腹对老年人重要器官的影响

康文越 马 鹤 潘振祥 (吉林大学第二临床医院麻醉科，吉林 长春 130041)

进入老年期后，人的生理结构、组织及器官都会随年龄的增长而出现相应的功能性下降。大部分老年患者合并多种内科疾病，这是造成术中麻醉高风险及术后并发症多发的原因。近年来，随着腹腔镜手术的广泛发展，操作技术日益娴熟及腹腔镜器械的改良和创新，愈来愈适应老年患者〔1〕，有研究表明对伴有心肺疾患、轻度心功能异常的老年人，只要术前做好充分准备，建立有创监测，同样可耐受腹腔镜胆囊切除术〔2〕，但二氧化碳(CO2)气腹对老年器官造成一定影响。

1 老年人的腹腔镜CO2气腹技术

1.1 腹腔镜技术的原理及发展 1987年Philipe Mouret完成了世界医学史上首例腹腔镜胆囊切除术(LC)，开创了腔镜外科发展史上的里程碑〔3〕。腹腔镜技术不断发展，正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜(NOTES)下的体表无瘢痕手术的演变〔4〕。腹腔镜技术是通过穿刺腹腔放人一个或几个套管，然后经套管放入腹腔镜和治疗器械而进行诊断和治疗腹腔、盆腔及腹膜后疾患的一种新技术〔5〕，其目的是在达到开放手术效果的基础上，减少手术本身对患者的创伤，缩短术后的康复时间，减少并发症的发生〔6〕。腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身应激反应轻〔7〕，对于老年患者手术切口小，避免大切口疼痛造成血压波动，降低术后应激反应，缩短康复时间。

1.2 CO2气腹的建立 无论腹腔镜技术如何发展，都需要建立气腹，腹腔镜手术一直采用CO2建立气腹，是因为它不易燃烧和爆炸，在血液和组织中的溶解度是氧气的十倍，它也是正常新陈代谢的产物且很容易经肺泡呼出〔8〕。通常，成人腹腔内气压预设定为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)一般不超过15 mmHg〔9〕，而对于高龄患者在满足手术需要的情况下，尽量使用较低的腹腔内压力，最高不宜超过14 mmHg〔10〕。在开始建立二氧化碳气腹时，注入气体速度不可过快，手术中维持气腹压力不可过高，注气开始时以1～2 L/min流量为宜，给机体一个适宜腹腔内压力变化的过程;术中中高流量注气即5～9 L/min，以便及时补充手术操作时气体逸出，保持所需气腹压，保证手术顺利进行。

2 腹腔镜CO2气腹对老年人重要器官的影响

2.1 对老年患者中枢神经系统的影响 老年患者可发生与年龄相关的脑组织萎缩和脑供血不足，造成功能下降，手术增加了中枢神经系统并发症的风险，较常见的为术后认知功能障碍(POCD)，表现为精神错乱、焦虑、人格改变及记忆受损。腹部大手术由于CO2气腹及特伦德伦伯卧位可引起脑血流量的增加〔11〕。一方面，CO2气腹后，腹内压升高，膈肌上抬，胸腔内压力升高，中心静脉压升高，中枢神经系统静脉回流减少，致使脑血管阻力增加，脑血流减少，脑皮质灌注减少;另一方面，腹膜对CO2的吸收造成了CO2分压(PaCO2)升高，使脑血管扩张，脑血容量增加，脑血流量的增加势必会造成颅内压的增加，大脑出现过度灌注，增加了老年患者脑水肿的风险。单闯等〔12〕研究认为气腹期间过度脑灌注的实质是脑组织细胞水平氧合不足，实际是脑细胞缺氧的另一种表现形式，有学者研究发现S-100蛋白是特异性脑损伤的生化标志物〔13〕，同时有研究表明血清S-100蛋白可以作为判断术后POCD演变过程及患者最终结局的指标〔14〕。S-100蛋白是Ca2+结合蛋白中的成员，在中枢神经系统主要影响神经胶质细胞的生长、增值、发化、维持钙的稳态，并对学习和记忆发挥一定作用。研究发现由于CO2气腹制成的缺血缺氧性脑损伤组与对照组比较，血和脑积液中S-100水平明显增加，差异有显著性，表明100 mmHg 2 h时段CO2气腹对中枢神经系统标志物有显著影响〔15〕。由此可推断CO2气腹可增加老年人术后POCD的发生率。

2.2 对老年患者循环系统的影响 随着年龄的增长，动脉硬化程度增加，神经体液因素调节血管的功能减退，老年人血管活性物质(如儿茶酚胺类等)产生和分泌减少，α-β-等肾上腺素能受体的下调，使调节功能减退，导致血液流变学的不稳，从而造成老年人的循环代偿能力下降〔16〕。腹腔镜CO2气腹可引起显著的血流动力学变化，其原因可能有，气腹导致腹内压和胸内压增高，血管活性物质如儿茶酚胺和血管加压素等释放增加，高碳酸血症诱发交感神经张力增加等〔17〕。对于老年患者血流动力学的改变，可能会诱发心肌缺血、心律失常等并发症。有学者发现心律失常易发生在气腹建立初期，可认为心律失常与气腹建立初始时CO2流量过大引起的迷走神经兴奋有关，而气腹建立后，术中平均动脉压是增加的，但外周血管阻力的增加是导致平均动脉压的上升的主要原因〔18〕。由此可认为后负荷显著增加可使左室壁张力和心肌耗氧增加。对合并心脏疾病的患者，后负荷增加还可能诱发心肌缺血，甚至心肌梗死或充血性心衰〔19〕。血流动力学的变化同时与体内CO2的吸收有关，高碳酸血症可直接抑制心肌，同时兴奋交感肾上腺系统，促进儿茶酚胺类释放，增加心肌耗氧。因此可在气腹前加深麻醉并缓慢充气，降低气腹对循环的影响，术中应用血管活性药物维持良好的血流动力学稳定。

2.3 对老年人呼吸系统的影响 老年患者随年龄增长，呼吸系统老化，肺实质的弹性组织减少，顺应性下降，出现肺功能减退，术中更易发生呼吸系统并发症，在肥胖和高龄的病人中更明显。腹腔内CO2气腹对肺功能的影响研究较多，CO2气腹使腹内压增加，膈肌上抬，胸腔内压力增加，呼吸潮气量降低，胸廓及肺的顺应性降低，术后患者肺活量、1 s末呼气量及最大呼气量均有削弱〔20〕。由于老年患者肺功能较差，短时间内CO2的排除与吸收在气腹持续存在期间很难达到动态平衡，且由于CO2从体内的排出过程为开放的二室模型〔21〕，需要一定的时间才能将血液内或脏器内贮存的CO2完全排出，因而PaCO2会呈逐渐增高趋势〔1〕。术中呼吸末CO2分压(PetCO2)检测 尤为重要，必要时可以术中抽取动脉血气监测PaCO2调整体内酸碱平衡，维持内环境稳定，术中可采取小潮气量、高频率对高碳酸血症进行预防，同时降低气道阻力，减少对肺实质的损伤。

2.4 对老年人腹腔脏器的影响

2.4.1 对胃肠道功能的影响 有研究证明老年人的胃容量比年轻患者要少，但是老年人的胃液PH增高，而排空时间延长。大量临床资料说明腹腔镜手术后胃肠道功能恢复时间较开腹手术明显缩短，这一点作为腹腔镜手术已达成共识〔22〕。但CO2气腹由于腹内压增加，回心血量及心输出量下降，血浆儿茶酚胺类释放，导致血管收缩，阻力增加，造成胃肠道血流减少。有文献报道LC术后肠系膜动脉或门静脉急性血栓形成导致肠道缺血、坏死，甚至病人死亡〔23〕。而这些病人多合并高血压、动脉粥样硬化等疾病，因此应注意老年人腹腔镜操作对血栓形成的影响。

2.4.2 对肝脏功能的影响 CO2气腹对肝脏的影响主要表现在腹内压升高导致肝血流量减少、肝功能损害，以及在解除气腹后出现类似于休克，肝脏大手术或肝移植后供体出现的肝脏缺血再灌注损伤〔24〕。健康人行短时间腹腔镜手术时，短暂的肝脏缺血及再灌注损伤并不产生明显的临床后果，但肝硬化、老年人等存在病理生理改变的患者，肝缺血损伤会加重。这类病人行较长时间、复杂腹腔镜手术时对机体可能产生明显不利影响，低压气腹、缺血预处理、血管活性药物及钙通道阻滞剂有利于减轻这种损伤〔25〕。

2.4.3 对肾脏功能的影响 气腹使肾血管受压，导致肾血流量减少，加之肾缺血再灌注的损伤使肾小球滤过率下降，尿素、肌酐升高。由于肾脏在气腹过程中间发生类似的“缺血-再灌注”效应，而目前大量研究显示缺血预处理对器官缺血再灌注损伤的预防有良好效果，所以正式气腹前的预处理以及使用一些过氧化物酶可以减少氧自由基对肾的损伤〔26〕。

CO2气腹作为一种应激反应，对老年人各器官系统影响不一，但许多文献总结外科手术气腹操作利大于弊。要严格掌握老年人气腹适应证，术中保持循环稳定，严格监测血压、心率、PetCO2、及心电图变化;定时抽取动脉血气，仔细分析及时纠正酸碱平衡和离子紊乱，发现问题及时处理，必要时转为开腹或终止手术，保障老年患者术中安全。

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