闭合复位加髋动力带锁钢板微创治疗股骨转子间骨折的临床观察

彭渝萍

江西省萍乡市芦溪县人民医院骨科，江西 芦溪 337000

股骨转子间骨折是骨科临床较为常见的病症之一，中老年人是高发人群，约占四肢骨折的3.57%。卧床牵引是临床治疗股骨转子间骨折的常用方法，但是随着医疗水平和手术技术的不断创新和提高，手术治疗已经逐步取代长期卧床牵引治疗，从而有效地降低因长期卧床导致的严重并发症，提高了临床治疗的安全性和可靠性[1]。据相关的调查资料显示，多数股骨转子间骨折患者的年龄较高，骨质疏松的发病率较高，在一定程度上增加了治疗的难度。手术内固定治疗的优势已获得世界各国的普遍认可，但是内固定方式的选择成为手术内固定治疗股骨转子间骨折治疗过程中的重点和难点。针对这种情况，我科在2010年6月至2012年11月间，采用闭合复位加髋动力带锁钢板微创治疗股骨粗隆间骨折45例，现报告如下。

1 临床资料

本组患者共45例，男21例，女24例。年龄最小58岁，最大87岁，平均年龄76.3岁。按照骨折AO分类/骨折OTA分类中的相关标准对患者的病情进行划分，其中A1型20例，A2型19例，A3型6例。本组45例患者中，摔伤32例，交通伤11例，坠落伤2例。受伤到手术时间小于5天者38例，5～7天者7例。

2 治疗方法

2.1 手术治疗 所有患者在术前均采用皮牵引或骨牵引，预防血栓治疗，术前常规进行心肺功能、血生化检查，纠正内科疾病。在硬膜外麻醉下，置患者于骨科手术牵引床闭合复位C臂导视下牵引复位，消毒铺巾，手术切口:取大转子外侧切口，长5cm左右，切开阔筋膜，纵行分开股外侧肌，显露股骨大转子及远端。可行撬拨和手法挤压骨折块可使骨折进一步复位[4]，于切口经骨膜外插入钢板，钢板近端与大转子下方相贴，保持钢板位于股骨外侧中轴线，C臂导视下打一枚导针入股骨颈确认位置良好后，近端锁入3枚锁钉，远端可经皮锁入3～4枚锁钉。术中可再次C臂透视确认锁钉长短及位置准确，止血，冲洗，安置切口引流管，关闭切口。本组锁定钢板放置于股骨粗隆外侧，长度为5～9孔不等;全部采用锁定螺钉固定;均采用微创插入钢板技术。术后处理:术后预防感染及深静脉血栓，麻醉清醒后行股四头肌等长收缩锻炼，2～3天后可坐起，5～7天后可下床患肢不负重功能锻炼，1～2月复查X片，根据骨折愈合情况部分或全部负重及行走锻炼。

2.2 所用器械 天津威曼公司髋动力带锁钢板。

2.3 操作体会 骨折的有效复位以及钢板的正确安装位置的选择是手术成功的关键。①闭合下尽量达到解剖复位，尤其是必须纠正短缩移位，必要时可通过术中撬拨和手法挤压骨折块使骨折进行复位。对于十分严重的粉碎性骨折，不必强求完全解剖复位。②手术切口的选择:股骨近端的切口起自股骨粗隆近端沿外侧切口向远端延伸，长约5cm。钢板沿股骨外侧皮质向远端插入。③钢板安装的位置:将锁定钢板安装于股骨近端的外侧面，钢板最近端在股骨粗隆外侧隆起处。在我们的操作中发现，锁定钢板和解剖钢板一样，无论骨折的类型不同，钢板放置的位置几乎是唯一的。前、后以及远、近的位置可调性不大。否则近端锁定螺钉的放置会遇到大的困难。④股骨粗隆部位的螺钉固定:推荐按照锁定钢板的操作，直接在钢板导针孔打入导针，通过C臂透视正侧位监视下打入锁定螺钉。至少有2枚螺钉的前倾角度符合股骨颈的解剖角度，能通过股骨颈至股骨头内。⑤锁定钢板安装于股骨外侧皮质表面，可不完全紧贴股骨皮质。钢板长度一般选择为超过骨折远端3～4孔，在钢板远端的锁定螺钉固定时，主张采用双皮质固定为佳，增加抗拔出的能力。必要时可通过加压孔进一步行骨折端加压。

3 结果

本组45例患者手术均于伤后7天内完成，手术时间为1～2小时，手术中出血量为100～150ml。术后随访6月～2年，对随访的调查结果进行整理和统计后发现，本组的45例股骨转子间骨折患者在接受手术治疗后，均未发生明显的髋内翻以及骨折端移位，患者的治疗效果十分理想，有1例患者出现了轻微的感染症状，在给予相关处理和治疗后，未影响手术的治疗效果;1例患者近端锁钉松动，早期发现，晚负重4月骨折愈合。术后功能恢复按Harris髋关节评分系统评估，优13例 (≥90分)、较好19例 (80－89分)、良10例 (70－79分)、差3例 (＜70分)[2]。

4 讨论

据资料显示，车祸是导致股骨近段粉碎性骨折发生的关键因素。随着人类老龄化，骨质疏松的发病机率也随之提高，因此，大部分的高龄股骨转子间骨折患者在诊断过程中均出现了不同程度的骨质疏松症状。同时，由于股骨转子间骨折的治疗过程中内固定的复杂性，在一定程度上增加了治疗的难度，在治疗过程中极易出现愈合畸形、愈合慢以及皮肤感染等严重并发症，甚至危及患者的生命。骨折部分复位和内固定的实效性直接影响手术治疗的效果，因此，在采用手术治疗过程中，手术医生需要在最大程度上保留骨膜，从而保证患者骨折部位血液循环的畅通性。锁定钢板主要是凭借其生物力学特性及成角的稳定性，实现钢板和螺钉的整体性，从而在整体上对骨折受损部位进行加压治疗。锁定钢板控制旋转能力较DHS强，但尚无与PFNA的比较报道。在治疗过程中，由于钢板不需要和骨面进行接触，从而避免了精确塑形对骨折端血液循环的影响，避免了传统钢板置入过程中的切开骨折端，而是通过骨科手术牵引床闭合复位C臂导视下牵引复位，只需要在患者在骨折端出做一小切口，沿着患者肌肉走向，将钢板置入到患者体内，并采用螺钉进行固定，临床治疗方面将该技术称之MIPPO技术[3]。早期手术坚强固定可早期起床活动，预防并发症，提高生活质量，减少死亡率，应用闭合复位小切口微创治疗减少手术时间，减少创伤及出血量，运用髋动力带锁钢板，对骨质疏松老年患者尤其满意，可早期活动，减少骨折不愈合和螺钉松动，骨折愈合达到基本负重要求。

动力带锁钢板治疗股骨近端骨折的临床效果十分显著，并且不受患者骨折类型的限制，是对原有解剖钢板以及髓外固定系统的补充和完善。能够有效的减轻手术剥离范围大，出血量多等。但治疗普通股骨转子间骨折时，采用DHS或者髓内固定的PFN以及PFNA等方法是最为合适的，并且性价比较高。结合本次观察结果，不难发现，采用抗旋转性上锁定钢板和PFNA治疗相比，患者相关临床指标的差异并不显著。因此，只有股骨近端的严重粉碎性骨折或者股骨近端骨折合并严重骨质疏松的患者选择动力带锁钢板尤其合适。综上所述，在股骨近端骨折使用锁定钢板来做内固定尚不能完全替代DHS，PFN等内固定。可以作为股骨近端严重粉碎骨折或者合并严重骨质疏松的患者的一种内固定选择。

[1]李世民，党耕町.临床骨科学[M].天津:天津科学技术出版社，1998:328.

[2]Thomas R，Willian M.骨科治疗的AO原则[M].北京华夏出版社，2003:442～443.

[3]宋锡伦，唐广应，苏军等.动力髋螺钉－解剖型钢板及中空螺钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国脊柱脊髓损伤杂志，2006，21(1):58～59.