1型糖尿病合并高钾型肾小管酸中毒一例

王英南，葛晓春，高 宇，刘晓燕

肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是指因远端肾小管管腔与管周液间氢离子(H+)梯度建立障碍，或(和)近端肾小管对碳酸氢根离子(HCO3-)重吸收障碍所引起的酸中毒。RTA大多伴有血钾异常，从血钾水平可分为低钾型、高钾型及正常血钾型。在临床上多见于低钾型RTA，又称经典远端RTA，高钾型RTA少见，国内外报道不多。我科于2012年5月收治1例1型糖尿病合并高钾型RTA患者，此属少见病例，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，36岁，主因口渴、多饮、体质量下降10年，呕吐、腹泻、头晕3 d入院。缘于10年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，体质量逐渐下降约5 kg，当时查空腹血糖13 mmol/L，随机血糖20 mmol/L，诊断“糖尿病”。应用口服药物治疗3年后，因血糖控制差改为胰岛素治疗。平素未规律监测血糖。4年前患者出现便秘与腹泻交替现象，伴间断头晕，体位性低血压和直立位晕厥发作。半年前出现四肢末梢麻木、刺痛感。入院前3 d无诱因出现恶心、呕吐、腹泻，为稀水样便，伴头晕，为求进一步诊治收入我科。体格检查：血压80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏84次/min。神志清，精神差，无力体型，心、肺、腹查体未见异常，双足背动脉搏动良好。入院时初诊：糖尿病、成人晚发1型糖尿病可能性大、糖尿病自主神经功能紊乱、糖尿病周围神经病变。入院后查血常规未见异常；血生化肝功能正常，肾功能尿素氮(BUN)9.6 mmol/L稍高(参考值3.0～7.1 mmol/L)，肌酐正常，糖化血红蛋白13.5%，C肽水平空腹和餐后2 h均<0.01 μg/L，属胰岛素绝对缺乏。血电解质示血钾3.73 mmol/L和血钠142 mmol/L正常、血氯111 mmol/L(参考值98～107 mmol/L)，钙、磷、镁正常，碳酸氢盐14 mmol/L，查血乳酸正常，尿酮阴性。入院后给予补液补充能量及应用收敛止泻，调节肠道功能药物治疗，呕吐腹泻可缓解，碳酸氢盐逐渐升至19 mmol/L，血压升至100/70 mm Hg左右，头晕好转。入院第10天患者又出现排稀便，一日数次，量不多，但无呕吐，不影响进食，伴血压降低、头晕、直立位加重，复查血生化提示血钾6.36 mmol/L、血钠141 mmol/L、血氯117 mmol/L，碳酸氢盐13 mmol/L，存在代谢性酸中毒、高钾血症，立即静脉给予呋塞米、碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素降钾治疗，次日复查血钾4.99 mmol/L、血钠143 mmol/L、血氯110 mmol/L，碳酸氢盐21 mmol/L，肾功能BUN 10.7 mmol/L，肌酐正常。患者未再腹泻，进食正常。第3日晨起查血钾再次升高至6.98 mmol/L、血钠132 mmol/L、血氯110 mmol/L，碳酸氢盐14 mmol/L，继续降钾治疗，并查血气分析，示pH 7.349,二氧化碳分压(PCO2)33.5 mm Hg，氧分压(PO2)82.1 mm Hg，HCO3-18.1 mmol/L，碱剩余(BE)-7.6 mmol/L，提示代谢性酸中毒，尿pH值5.0，尿比重1.010。查血皮质醇、甲状腺功能、抗核抗体谱正常，醛固酮50 μg/L (10～160 μg/L)在参考范围。泌尿系超声示右肾多发结石、左肾结石，膀胱输尿管开口处结石。经给予碳酸氢钠片2片/次，3次/d，口服，监测患者未再出现高钾，病情好转出院。出院诊断：(1)1型糖尿病、糖尿病自主神经功能紊乱、糖尿病周围神经病变；(2)IV型RTA；(3)泌尿系结石。出院后随访，患者未继续口服碳酸氢钠片，3个月后患者死于猝死，考虑与高血钾有关。

2 讨论

Ⅳ型RTA为远端RTA的一种特殊类型，以高氯型代谢性酸中毒伴有高钾血症为特征，又称高血钾型酸中毒，可有部分患者出现血钙、血钠下降，多尿脱水，尿pH<5.5[1]。本病病因可由遗传引起，为先天性肾上腺皮质醛固酮合成酶缺陷所致，多见于儿童；后天获得性可见于Addison病、肾上腺肿瘤、原发醛固酮缺乏、糖尿病、肾小管间质性病变，亦可见于使用某些药物(如螺内酯、氨苯蝶啶)引起。

本例患者根据多饮、多尿、体质量下降症状和多次血糖高于正常糖尿病诊断明确，特点成年起病，病史大于10年，发病开始三年内口服药物治疗有效，之后必须应用胰岛素控制血糖，C肽结果提示胰岛素绝对缺乏，分型符合成人晚发型1型糖尿病特点。查糖化血红蛋白显著升高，提示平素血糖控制极差，在并发症方面出现腹泻与便秘交替，四肢末梢刺痛感，存在糖尿病胃肠自主神经和周围神经病变。患者入院后即发现存在代谢性酸中毒，经实验室检查可除外乳酸酸中毒、酮症酸中毒原因，肾功能尿素氮轻度升高，肌酐正常，可除外肾功能不全所致酸中毒，考虑是否和能量不足蛋白分解有关，给予补充能量后酸中毒曾一度好转，但未达正常。入院10天复查再次出现严重酸中毒和不易纠正的高血钾，结合有高血氯、血气计算为阴离子间隙正常的代谢性酸中毒、尿pH<5.5，符合Ⅳ型RTA诊断，该病可以出现因血容量不足而致体位性低血压。患者入院时表现血钾正常的酸中毒，考虑为呕吐、腹泻等胃肠道失钾原因出现血钾正常的假象。

Ⅳ型RTA发病机制中常见醛固酮分泌过少或远端肾小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱时所引起，故又称获得性继发性醛固酮缺乏症，约50%或更多伴有糖尿病，具体机制不十分明确，可能与糖尿病患者中多种相关因素有关，如糖尿病神经病变使交感神经兴奋性减弱，肾素分泌减少；糖尿病肾病肾小球硬化和肾小管间质病变；糖尿病患者血中无活性肾素前体物增多，表明无活性的大分子前体向活性肾素的转变减少[2]。1型糖尿病合并高钾型RTA比较少见，国内外报道不多，此类患者高钾血症发生机制一方面由于醛固酮缺乏导致肾小管上皮细胞分泌K+和H+的障碍，另一方面1型糖尿病胰岛素分泌不足使肌肉、肝脏对钾的摄取减少，胰岛素缺乏导致高血糖使细胞内钾向细胞外转移等[3-4]。本症约75%的患者无临床表现，基础血浆醛固酮水平低于正常或属于正常低范围，轻中度低血钠见于50%的患者。所以临床上对于一般并无严重急性或慢性肾功能衰竭，故令人有“难以解释高血钾”的感觉，应想到Ⅳ型RTA可能。

治疗上对于病情较轻者首先纠正存在与发病有关的因素，如改善糖尿病患者血糖控制，停用保钾药物，减少食物中钾盐的含量。补充盐皮质激素，不仅可纠正高氯性代谢性酸中毒，而且可以纠正高钾血症。常用药物9α-氟氢化可的松，该药一般使用2周后可使血钾下降，但其潴钠效果较强，可出现水肿和血压升高。应用噻嗪类利尿剂的效果较襻利尿剂为优，因其排钾作用较强，排钠作用相对较弱，更适合病情需要。此外亦补充碳酸氢钠片以改善酸中毒，同时可促进细胞外液钾进入细胞内，增加尿钾排泄。

1 Karet FE.Mechanisms in hyperkalemic renal tubular acidosis[J].J Am Soc Nephrol,2009,20(2):251-254.

2 陈家伦.临床内分泌学[M].上海：上海科学技术出版社，2011:610.

3 Large DM,Carr PH,Laing I,et al.Hyperkalaemia in diabetes mellitus——potential hazards of coexisting hyporeninaemic hypoaldosteronism[J].Postgrad Med J,1984,60(703):370-373.

4 Xu B,Murray M.Persistent hyperkalaemia[J].Aust Fam Physician,2009,38(5):307-309.