八面来风

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长春：“两定”专项检查 严处违规单位

4月27日至5月26日，长春市人社局在全市范围内认真开展了医疗保险“两定”单位专项检查行动，累计检查定点医院、社区卫生服务站和门诊部共166家，定点零售药店260家，发现和查处了一大批严重违反医疗保险规章制度的行为，停网整顿44家（包括35家定点零售药店、诊所和门诊部，9家定点医院)，拒付和追回各类违规费用380万元。（东亚经贸新闻 毕成功）

江苏：“特药”报销 职工医保不低于75%

为进一步减轻重特大疾病患者的负担，江苏省将陆续把一些抗肿瘤分子靶向药、“孤儿药”等特殊药品纳入医保支付范围。特药由医保基金、患者、企业三方共同承担，个人的负担不超过30%。特药的保障对象为本省城镇职工和城镇居民医疗保险参保人中符合特药使用适应症的患者。

参保患者在一个医疗年度内，按照特药的医保结算价，医保基金实际支付比例为：职工医保不低于75%，居民医保不低于70%。为防违规，参保患者每次取药量不得超过30天用量。 （现代快报 项凤华）

扬中“五费合征”试点顺利推进

江苏省扬中市职工基本医疗保险费将与养老、工伤、生育、失业保险费一道由该市地税部门一票征收。目前，首批试点的188家企业已顺利完成“五费合征”工作，下一步将扩大至所有参保企业。这是该市医保中心拓展便民服务的又一新举措。

据扬中医保中心相关负责人介绍，对于未及时缴纳医保费的单位，除由地税部门依法征收滞纳金外，该市医保中心还将视情暂停医保卡的使用”。 （扬中医保中心）

赤峰市规范一次性医用高值耗材管理

为规范一次性材料的使用和管理，确保基金安全运行，内蒙古赤峰市于2012年4月1日实施一次性医用高值耗材申报管理制度。定点医疗机构如需要使用超过一定数额的一次性医用高值耗材，需经定点医疗机构药事委员会例会研究通过，填写《城镇基本医疗保险医用耗材使用申报表》。同时，要将定点医疗机构耗材管理委员会同意采购该医用耗材的书面材料、该医用耗材的中文说明书报送市医保局，医保局在5个工作日内予以审核处理。通过规范一次性医用高值耗材管理，为遏制医疗费的过快增长奠定了良好的基础。（内蒙古自治区人社厅 李 俊）

沈阳市提高城镇生育保险水平

沈阳市从4月1日起调整城镇职工、居民生育保险有关政策。参保职工在二级及以下定点医疗机构住院发生的医疗费，由生育保险基金支付，个人不自付费用。在三级及以上定点医疗机构生育住院发生的医疗费，参保人员按规定的个人自付标准交个人自付费用（三级医院自付800元、市妇婴1300元、三级特1800元），其余费用由生育保险基金支付。

参保人员在本市非定点医疗机构或外地医院生育住院医疗费，符合生育保险规定的，实行限额补贴。补贴标准为：正常产2500元，剖宫产及难产3500元。多胞胎生育的，补贴标准增加500元；剖宫产术中同一切口下行子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等其他手术的，补贴标准增加1000元。提高了城镇参保居民补贴标准。正常产1500元，剖宫产及难产2000元；多胞胎生育的补贴标准增加300元；行剖宫产术中同一切口下实施子宫肌瘤、卵巢肿瘤（包括卵巢囊肿）等手术的补贴标准增加600元。

增加产前检查补贴。补贴标准分别为：职工500元，城镇居民及男职工未就业配偶300元。与生育住院医疗费补贴一并结算。 （沈阳市社会医疗保险管理局 赵 倩）

朝阳区分类审核定点医疗机构住院病历

为确保医保基金收支平衡，控制医疗费用不合理增长，北京市朝阳区医保中心积极探索医疗费用审核方式，加大住院病历外审力度。将定点医疗机构分为A、B、C三类，并根据类别制定相应外审计划：A类3个月外审1次，B类2个月外审1次，C类1个月外审1次。今年3、4月份，外审医疗机构16家，外审住院单据742份，拒付医疗费用17.36万元。此举有效规范了医疗机构的用药、治疗行为，切实维护参保人员权利，也有利于提高医疗机构的医疗质量。（北京市朝阳区医保中心 张雪琴）

福建省本级灵活就业人员保费征缴年改月

福建省医保中心从今年开始，对省本级参加医保的灵活就业人员实行按月征收医保费。此举有效减轻了参保人员过去按年一次性缴费带来的经济压力，适应了灵活就业人员流动性的特点。截至今年3月底，省本级灵活就业人员续保缴费率约为90%。

据了解，为做好此项工作，省医保中心从2012年下半年起，就开展灵活就业人员相关参保缴费基础信息的核对工作，完善配套文件，优化业务流程，畅通信息渠道，积极做好按月征缴的筹备工作。（福建省医保中心 林克磊 林承燊）

石嘴山市加强医疗保险缴费稽核

宁夏石嘴山市医保中心通过加强部门协作、创新稽核方式、加大查处力度、深入宣传动员等措施加强医保缴费稽核工作。今年一季度，全市共开展医保经办服务流程现场督查6次，稽查参保单位和个人200余人次，处理举报、投诉、信访共11件，发出稽核情况告知书、稽核决定通知书各3份，督促单位、个人补缴保险费135万元。 （石嘴山市医保中心 李发宏 夏 萍）

集安医保:五项举措管好“救命钱”

吉林省集安市医保局采取“五个到位”措施，加强医疗保险基金管理。

完善协议 与15家定点医院完善和细化协议管理内容，使协议更能符合实际。认真核查 利用信息系统，对“两定”机构的医疗费用进行监管和核定，及时纠正违规行为。专户管理 财政划拨的医保基金及时转入基金支出户，各项医疗保险费收入及时缴入财政专户，做到收支两条线。确保基金实行专户管理，专款专用。强化内控 医保基金待遇支付施行“双审制”，印章、票据分离制度，严格审批程序。严格稽核 医保基金征缴中，核查参保单位的工资基数，防止少报、瞒报、漏报，严格分析和稽核各项医保基金运行全过程，最大限度地做到监管到位。（集安市社会医疗保险管理局 姜 尧）

崇州：四种方式细化定点医疗机构管理

四川省崇州市医保局为遏制医疗费用不正常增长，通过网、筛、滤、剔方式，实现对定点医疗机构的精细化管理。

一、网 把所有定点医疗机构纳入在全市监管网内，实现全覆盖。建立每月定时医疗费用审管工作例会，形成合力，强化监管力度。

二、筛 例会上，根据定点医疗机构当月申报的各项数据指标、上月存在问题的整改落实情况，以及现场监管情况，按照红、黄、绿三色进行分类管理，实现医保事前、事中、事后监管的无缝衔接。对指标数据特别不正常、问题突出的和数据异常、日常监管存在问题的，分别纳入红色、黄色管理，暂停拨付当月费用；没有发现问题的，纳入绿色管理，进入下一步正常审核。

三、滤 对初筛纳入绿色管理的进行再次过滤，对存在问题较多的，再次进行红色、黄色分类监管，确保监管到位。

四、 剔 对分类管理中发现的不合理费用，坚决予以剔除，每月按规定进行处罚并扣回基金，确保基金合理支付。（崇州市医保局 吴 献）

瑞昌着力打造幼托机构经办平台

江西省瑞昌市医保局自2010年开始，在省内率先将幼托机构列为城镇居民医疗保险经办平台。通过上门宣传，将学年缴费改为“学期缴费、待遇累加”等措施，幼托机构成为医保扩面的可靠平台。2009年学龄前儿童参保人数仅为1111人，参保率仅占14%。幼托经办平台的建立，实现了城区幼儿园学龄前儿童整体参保，从2010年9所幼儿园1950人整体参保，发展到2012年27所幼儿园6260人参保，扩大了城镇居民基本医疗保险的覆盖面。（瑞昌市医保局 王 龙）