药学监护在糖尿病合并肝脓肿患者中的应用

高成男

药学监护在糖尿病合并肝脓肿患者中的应用

高成男

目的探讨糖尿病合并肝脓肿患者治疗过程中的药学监护，总结临床药师药学监护的经验。方法协助临床医师对糖尿病合并肝脓肿患者治疗过程中用药方案进行分析，并详细记录药品不良反应，加强对患者进行药物相关知识的宣教，更好发挥药物疗效。结果该例患者在治疗过程中未出现明显的用药不良反应，药物依从性较好。结论患者对药物相关知识了解欠缺，致使临床的药物不能充分发挥其疗效，有的甚至因为误用而导致严重后果，普及临床药师参与治疗过程，利于充分发挥药物的治疗作用，并尽可能防止用药不良事件的发生。

糖尿病合并肝脓肿；用药方法；药学监护；价值

糖尿病合并肝脓肿患者临床不是很常见，患者的血糖升高导致代谢紊乱、感染导致患者的免疫力严重受损，该类患者在治疗过程中，既要控制好血糖，又要控制好感染，防止病情恶化，该类疾病临床治疗较为困难[1-2]。本文对我院1例糖尿病合并肝脓肿患者实施临床药师监护，加强对患者治疗过程中的病情观察，协助医师对用药方案进行分析，及时调整用药方案，取得了一定的效果，现将结果报告如下。

1 病例情况

患者，女，76岁，就诊前15d间断发热。既往疾病史：胆囊炎5年，糖尿病2年，高血压1年。主诉：浑身无力、精神状态差，咳喘，有黄色粘痰。临床诊断：通过查体及实验室和影像学检查，确诊患者为2型糖尿病、肝脓肿、胆囊炎、胆总管结石、高血压病3级、低钾、低钠血症。

2 主要治疗及用药分析

患者的治疗方案以控制血糖、抗感染为主，并积极治疗其它并发症。

2.1 抗感染药物的调整经确诊后，即给予对症治疗，通过引流对感染进行控制，给予降糖治疗方案如使用氨溴索降糖，抗感染药物方面先给予经验性抗感染药物治疗，主要选择光谱抗菌药物，如头孢米诺和万古霉素。在此同时，对引流液进行微生物培养，将培养出的病原菌进行分离，并进行药敏试验，根据病原菌种类和药敏试验结果及时调整抗感染药物的用药方案。待患者病情得到控制，感染症状有明显改善后，再次调整用药方案，巩固抗感染成果。

2.2 血糖控制用药方案调整根据对患者及家属的问诊，患者虽糖尿病史有2年，但其间一直未能有效控制血糖。针对此种情况，患者入院确诊后即采用注射的方式快速控制血糖，采用注射药物为重组人胰岛素注射液对餐后血糖进行控制，同时每晚睡前注射重组甘精胰岛素注射液对夜间血糖进行控制。根据患者每日的血糖测定变化情况，临床药师多次和主治医师会商患者胰岛素应用剂量，血糖基本控制在5～7mmol/L的合理范围内[3-4]。

2.3 临床药师对患者用药相关知识的健康教育在整个治疗过程中，临床药师严密观察患者的病情发展及各项试验室指标结果，及时和主治医师沟通，及时根据病情调整用药方案，并对患者用药过程中的一些错误做法进行纠正。尽量做到对患者所使用的主要药物的作用、可能出现的不良反映以及用药过程中的饮食、活动进行讲解，使患者了解所使用药物的作用、使用过程中的注意事项、坚持用药的必要性等。本例患者在治疗16天后，实施了一次肝胆脾彩超和肺CT检查，结果显示患者的脓肿得到明显改善，但并未达到完全吸收的状态，尚需较长时间的抗感染治疗才能使脓肿完全吸收。因此，临床药师向患者讲解疾病的状况，对患者的用药方案进行解释，继续使用抗感染药物6～10周，并向患者讲解坚持抗感染治疗方案规定的用药种类、剂量及时间的必要性和重要性[5-6]。

3 结果

患者入院至第7天均采用头孢米诺和万古霉素控制感染，第7天引流液病原菌培养试验结果显示，培养出的病原菌主要为肺炎克雷伯菌，结合肺炎克雷伯菌的抗菌谱和本次药敏试验结果，将用药方案调整为头孢米诺和依替米星，经该方案治疗后，患者的感染症状迅速得到缓解，16天后采用予哌拉西林/舒巴坦联合依替米星进行治疗，连续治疗一周后，患者达到出院标准出院。

4 讨论

随着医疗技术的发展，人们生活水平的提高，对身体健康的重视，糖尿病检出率呈不断上升的趋势。肝脓肿是糖尿病患者的并发症之一，随着糖尿病患者治疗率的提升，糖尿病合并肝脓肿也较为常见。糖尿病患者的代谢系统发生紊乱，降低了患者的蛋白质合成能力，同时蛋白质的分解加速，这两个因素叠加造成了糖尿病患者出现氮负平衡，身体的免疫系统受到严重损坏；加之血糖长期偏高，对白细胞的趋化和吞噬功能造成损坏；使单核巨噬细胞及调理素的活性下降，抗体生成减少，且高血糖状态有利于细菌的生长繁殖，细菌易经血液循环或胆道进入肝脏引起肝脓肿。目前糖尿病患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群[7-8]，糖尿病患者在病情可控制范围内，将血糖控制在理想水平，有利于感染的治疗及防止感染的复发。

通过对该病例的分析讨论，临床药师通过学习肝脓肿、肺脓肿的相关指南[9]，结合患者，正确理解临床基于该患者的药物品种选择、用药疗程等治疗方案；在此基础上，重点对用药注意事项、肝肾功能监测、疑似药品不良反应的处理开展药学[10]。以高度的责任心认真观察病情的变化，保证患者的合理用药以及避免药物不良反应的发生，同时通过与医师的沟通，共同为患者的治疗方案提供了有价值的建议，这样才能更好地为临床服务。

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