羊水栓塞2例报告

王晓燕

羊水栓塞2例报告

王晓燕

羊水栓塞；报告

1 病例摘要

1.1 病历一患者，女，42岁，因停经40+4周，要求住院分娩而于2008年11月26日入院。该患者平素月经规律，无肝肾疾患、无血液病史。LMP：2008年2月15日。孕期顺利，产前正规检查。入院查体：体温36.5℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min。血压120/90mmHg，一般状态良好。心肺未见明显异常。宫高32cm，腹围104cm，胎心良好，无明显宫缩。骨盆外测量未见明显异常。内诊：宫颈未容受，长2.0cm，宫口容一指，先露儿头，高浮，S=-4。胎膜未破，产道无明显异常。B超双顶径88mm，枕额径118mm。羊水最大平段42.6mm。胎盘左侧壁，胎盘功能三级。各项辅助检查均无明显异常。于当日11：25在连硬外麻醉下行剖宫产术。术中于胎儿娩出后1分钟，患者突然意识丧失，口吐白沫，继而酣睡，口唇及四肢青紫，血压70/40mmHg，心率29次/min。血氧饱和度降至85%，考虑羊水栓塞，立即行面罩给氧，静脉注射阿托品1mg，地塞米松20mg，静脉注射，罂粟碱30mg静脉注射，预防出血，提检各项检查，于11：35血压为75/45mmHg，给予升压药物，12：00血压升为120/60mmHg。脉搏90次/min。患者意识恢复。12：15挤压宫底，阴道内大量新鲜血液流出，量约1000ml，无凝血块，血液标本回报重度溶血。血尿100ml，考虑为凝血障碍引起，给予止血、输血、补充凝血因子，几次检查均阴道流血不止，于12：45行子宫次全切除术。术中顺利，血压120/70mmHg，脉搏90次/min，呼吸20次/min。17：00尿量、色转为正常。术后7天，患者痊愈出院。

1.2 病历二患者，女，24岁，因停经39+2周，阴道溢液1天而于2009年9月12日入院。平素月经规律，LMP：2009年12月10日，孕期顺利，妊娠后早孕反应及胎动、胎心均正常。孕期门诊定期检查无异常。无用药史、无药物过敏史及血液病史。入院查体：体温36℃，脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压120/70mmHg，一般状态良好，心肺检查未见明显异常。宫高32cm，腹围105cm，胎心良好。产道无明显异常。无宫缩，内诊宫颈1.0cm，宫口未容受，先露儿头，高浮。胎膜已破，羊水色清，心电图及各项辅助检查均无明显异常，于9月13日10：20在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，胎儿及胎盘取出后缝合子宫肌层时，患者突然头歪向一侧，意识丧失，呼之不答，面色苍白，血压降至60/40mmHg，心率120次/min，血氧饱和度降至86%，初步诊断为羊水栓塞，立即采血送检，同时正压给氧，地塞米松20mg静脉注射，20mg静点，罂粟碱30mg静脉注射，麻黄素30mg、多巴胺20mg、氨茶碱0.125g静脉注射，10min后患者血压升至100/60mmHg，脉搏100次/min，意识转清晰，问话能答，20min后查血压120/80mmHg，血氧饱和度98%，子宫收缩良好，导出血尿200ml，阴道新鲜血液约400ml，血液标本回报均溶血，给予止血、输血、抗纤溶药物对症治疗，于9月13日3：00尿液转为淡黄色、量正常、血压、脉搏趋向平稳，术后7天，患者痊愈出院。

2 讨论

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。发病率为4～6/10万人次，多发生于足月妊娠时，死亡率高达80%以上。其原因是羊水中的有形成分如胎儿胎脂、角化上皮、胎粪等进入母体血液循环，激发内源性介质及细胞因子、血管活性物质引起严重的过敏样反应，激发一系列病理变化。临床中发现分娩时宫缩过强、急产、羊膜腔压力高、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产血窦开放均可导致羊水栓塞的发生，是产科的一种少见而危险的并发症。该病发病突然，发生率低但进展迅速，抢救困难，死亡率极高。要求临床医生有较强的判断力及急救能力，但在基层医院往往由于经验不足、判断不准确等原因而延误抢救时机。

根据孕妇的临床表现做出初步诊断，立即抢救。做到早发现、早诊断、早治疗，做好预防工作，可减少围生期母婴的死亡率。抢救时抽下腔静脉血镜检有无羊水成分是羊水栓塞的确诊证据。及时识别羊水栓塞是抢救成功的关键。产妇在分娩过程中出现寒战、胸闷、呼吸困难、发绀、昏迷等症状，应高度重视，这些症状有的顺序出现，但有时亦不完全出现或出现的症状不典型。有时因哈欠或惊叫导致血压下降，数分钟内死亡。由于经验或条件限制，产妇在分娩过程中出现寒战，常误认为是室温低产妇冷以认为输液反应以及心脏疾病而延误治疗，应严密注意。避免在宫缩及产妇屏气用力时行人工破膜，破膜时也应尽量不同时剥膜，对过强的子宫收缩可采用宫缩抑制剂使其缓解，破膜后应防止宫缩过强易出现死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察，合理使用缩宫素。羊水进入母体血液循环的条件是胎膜已破，有较强的子宫收缩，血管开放，进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉，胎盘边缘静脉窦，损伤的子宫血窦。行剖宫产术时应防止羊水进入血窦，切开子宫时最好先切一小口，待放尽羊水后再扩大切口。以避免大量羊水涌入血窦内。当有大量血窦暴露时，应及时用卵圆钳夹闭血窦。手术操作要轻柔，以减少切口撕伤。切勿在羊水尚未流尽，或刚破膜就立即用缩宫素使子宫收缩。这些均可降低羊水栓塞的发生。

本文2例病例均为手术时切开子宫取出胎儿时宫缩或人工挤压，增加负担，未行保护切口的开发性血管。较强的宫腔压力导致羊水物质进入母体血液循环所引起。从发病、抢救时间较短，病情发展迅速，未给临床抢救太多时间。抢救以抗过敏、治疗急性肺动脉高压、控制呼吸、循环功能衰竭为主，同时预防DIC、肾功能衰竭。阴道流血不凝固或形成的血块小而松散，产后不易控制的出血、渗血，出血与休克不成正比等，都应想到羊水栓塞的可能。有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血液循环，使病情加重，羊水栓塞的预后除与进入血液循环羊水多少有关外，还决定于抢救是否及时、正确。医务人员保持镇静，羊水栓塞一旦发生，医务人员不要惊慌，应保持清醒的头脑，保证抢救工作有条不紊地进行，争分夺秒地投入抢救。总之，只要系统学习，充分掌握，重视产程中的各种临床表现，准确无误用药及各项护理抢救措施及时得当，同时严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，就能大大提高羊水栓塞的抢救成功率。

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1673-5846(2013)08-0375-02

敦化市医院妇产科，吉林延边 133700