深静脉置管护理问题及对策

龚彩虹 时雯婷 刘 慧 曹 娟 武 静 陈雅梅 张 雪 张亚婷

深静脉置管护理问题及对策

龚彩虹 时雯婷 刘 慧 曹 娟 武 静 陈雅梅 张 雪 张亚婷

深静脉置管；护理问题；对策

深静脉置管是为危重、大手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一。尤其是在持续输液时间长，输入对血管有刺激性作用的药物时，不仅减轻患者因反复穿刺的痛苦，而且便于危重患者的抢救用药，为成功抢救赢得宝贵时间。但意外脱管、堵管、感染等导致深静脉置管未达到应有的留置时间而提前拔管。分析原因，提出护理对策，从而降低护理风险，提高护理安全性。

1 原因分析

1.1 意外脱管在ICU某些患者会出现精神障碍为主的ICU综合征，表现为情感障碍、行为动作障碍、思维障碍及谵妄状态，这些精神障碍会导致患者自行拔管[1]。另外，白天意识状态正常的患者由于在夜间时段的植物神经功能不稳定，在醒睡交替期容易出现恍惚状态，对异物刺激的敏感性增高，也容易自行拔管[2]。

1.2 体外管腔固定不当深静脉管腔是卡在两侧飞翼的中间，两者并非一体。由于自身质量问题，体外管腔有脱离两侧飞翼的情况。因此，只对两侧飞翼缝线固定，忽略管腔自身固定是导致脱管的主要原因。此外，露在体外的管腔越长，活动空间越大，受外界牵拉的可能性越大，意外脱管的几率越高。

1.3 更换3M透明贴膜时，贴膜对深静脉置管的牵拉亦是造成管腔移位的潜在风险。

1.3.1 堵管长时间输入黏稠度高的深静脉营养液。由于液体黏度高，流速慢，输注时间长，液体内的大分子会粘附于管腔壁，管腔若未及时冲洗，久而久之，管腔越来越窄，流速逐渐减慢，最终堵塞管腔。

1.3.2 患者处于高凝状态重症患者的血液高黏滞性是导致深静脉导管堵管的重要原因，需要加强护理以预防堵管[3]。随着导管留置时间的延长，血液不断地冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘套，这一鞘套起到了单向阀门的作用，当用注射器负压回抽时，鞘套吸拉导管头，导致堵塞，回抽时导管内无回血，液体滴入也不通畅[4]。

1.3.3 输液完毕未及时封管或未正确封管患者剧烈咳嗽、咳痰时体内血液返流，尤其是在为患者吸痰时，若未及时发现并做有效的处理，管腔内的血液会黏附于管腔壁，形成血栓，造成管路堵塞。

1.3.3.1 导管相关感染静脉置管患者皮肤表面的微生物通过导管和表皮组织间的空间及经皮隧道移动，最终进入血管内，引起菌血症。穿刺口局部出现红、肿、炎性分泌物，患者高热、白细胞总数升高，血培养和导管尖细菌培养均为阳性。

2 护理对策

2.1 意外脱管对策

2.1.1 评估躁动患者自行拔管的风险对有潜在自行拔管倾向的患者，预见性地对患者双上肢给予约束，高风险的患者应建议医生及时给予适当剂量的镇静剂，从而降低意外脱管的风险。

2.1.2 妥善固定中心静脉导管加强体外管腔固定是降低意外脱管的根本，而减少体外管腔活动空间是降低意外脱管的关键。只在体外管腔中间部分加以固定，虽减少了管腔活动空间，但仍存在隐患，因此需对导管末端的肝素帽也加以固定，使整个体外管腔贴于皮肤，从根本上减少体外管腔的活动空间。①高举平抬法固定肝素帽。胶布中间部分与肝素帽四周充分粘合后，将胶布两边固定于皮肤上。肝素帽不但与胶布充分粘合固定性加强，而且肝素帽不与皮肤接触可避免肝素帽对局部皮肤造成压痕。②弧形固定法，体外导管呈“C”、“U”、“S”等弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地[5]。

2.2 堵管护理对策

2.2.1 合理安排使用深静脉管腔对于长时间输入深静脉营养液的患者，每班用生理盐水冲洗管腔，确保管路通畅无阻。除此之外，每天可交替使用双腔管，避免因长期使用单一管腔输注深静脉营养液而造成堵管。可安排奇数日用主管（或副管）输深静脉营养液，副管（或主管）则用于输长期液体，偶数日用副管（或主管）输深静脉营养液，主管（或副管）则用于输长期液体。

2.2.2 对血液黏度高、肺部感染并发咳嗽以及便秘者，最好使用输液泵或注射泵，以防止静脉压增高造成血液返流[6]。不但如此，一旦输液管路出现扭曲、打折液体不能进入人体，或输液完毕输液泵或注射泵会发出报警音，提醒护理人员及时查看避免堵管。

2.2.3 正压、脉冲式封管输液完毕及时正确正压脉冲式封管。正压封管：高举平抬法固定肝素帽时，左手拇指、食指轻捏针翼，右手推封管液，边推封管液边退针，将封管液充盈全部导管腔和肝素帽内。待针即将退出肝素帽时，将注射器内的封管液交予左手小指与无名指之间，左手大鱼际顶住注射器继续推封管液形成一个正压力，右手则用卡瓣夹住导管。脉冲式冲管：用10～20ml封管液冲管，推注时一快一慢，使液体在管腔内形成漩涡，防止药物微粒结晶沉积堵塞管腔[7]。

3 小结

总结经验评估深静脉置管护理潜在风险，预见性地采取防范措施，是降低护理风险的关键。注重细节，巧妙固定体外管腔，对长期输深静脉营养液的患者，合理安排双腔导管的输液。注重科学，分析更换3M透明贴膜时用力方向不同而产生的不同效果。掌握各种敷料存在的优势并适当选择。从而降低意外脱管、堵管、感染的发生率，延长了深静脉置管的留置时间，减少深静脉置管感染和频繁置管给患者带来的痛苦和经济负担，降低潜在风险，提高护理安全性，值得临床借鉴推广。

[1]火丽君,钟慧君.ICU综合征的常见原因分析与护理对策[J].临床护理,2006(8)：35-36.

[2]范河谷,关月娥,许智红.ICU老年病人夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报,2002,9(6)：34-36.

[3]陈香花,金奇红,赵林芳.危重患者深静脉导管堵管的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2009,8(1)：58.

[4]韩修英,陈秀芳,孙凤英.肿瘤患者中心静脉导管的堵管原因与对策[J].天津护理,2005,13(2)：74.

[5]袁宝玉,陈妙虹,林静君.PICC应用及其并发症的防治[J].现代临床护理杂志,2005,4(6)：23-24.

[6]朱桔.中心静脉导管堵塞的原因与护理进展[J].上海护理,2007, 7(5)：68-70.

[7]林月双.中心静脉导管堵塞的相关因素及处理对策[J].微创医学,2009,4(5)：555-557.

R471.7

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1673-5846(2013)08-0453-02

新疆医科大学附属中医医院重症医学科外科一组，新疆乌鲁木齐 830000