浅析老年支气管哮喘的诊断与鉴别诊断

程剑英

浅析老年支气管哮喘的诊断与鉴别诊断

程剑英

支气管哮喘是老年人群常见疾病和多发疾病，其主要的病理是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞以及T淋巴细胞等炎症细胞介导产生的慢性气道炎症。临床主要表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，发作时间多在夜间和凌晨。支气管哮喘是一种慢性疾病，若不能及时给予治疗控制，极有可能发展为肺气肿和肺心病。严重影响老年患者的生存质量，因此，准确的诊断与鉴别诊断对于积极的治疗老年支气管哮喘，挽救老年患者生命具有十分重要的意义，本文就对老年支气管哮喘的临床诊断与鉴别诊断进行了阐述。

老年支气管哮喘；诊断；鉴别诊断

临床研究表明，目前老年支气管哮喘患者的发病率呈现上升趋势，对老年气支管哮喘患者进行早期的临床诊断与鉴别诊断，对于及早控制病情，防治支气管哮喘进一步深入发展具有十分重要的意义[1]。本文就对老年支气管哮喘的临床诊断与鉴别诊断进行了阐述。

1 老年支气管哮喘的临床表现

老年支气管哮喘患者的主要临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽以及呼气相的气道阻塞症状，多在夜间和清晨发作，患者的病理特点表现为气道炎症和气道重构[2]。临床上对于老年的界定，指的是大于64岁的老年人群，将64～75岁的划定为老年初期，将75岁以上的划定为老年后期[3]。按照时间顺序、生理机能和社会文化进行分期，对于老年支气管哮喘患者的卫生保健管理十分有益。临床还将老年支气管哮喘分为长期罹患哮喘、早发哮喘和晚发哮喘，晚发哮喘指的是首次诊断哮喘的年龄大于65岁，临床表明，多数的老年患者的首次哮喘诊断年龄均在40岁左右[4]。

2 老年支气管哮喘的实验室检查

老年支气管哮喘患者诊断过程中的实验室检查标准主要包括以下三个方面：一是采取活检或是支气管肺泡灌洗液来寻找患者炎性反应的依据，从而对患者呼吸道的炎性反应进行评估[5]。但该方法在临床实际操作上还尚且无法实现，因此，目前主要使用的方式是利用诱导法收集患者的深部痰液。对痰液进行细胞学检查、血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白检查、半胱氨酸白三烯检查，根据以上检查结果对患者进行诊断[6]。此外测定患者呼气中的一氧化碳、一氧化氮和碳氢化合物的水平也是间接反映患者炎性反应的指标[7]。二是对患者采取肺功能检查评估患者的气流受限程度和可逆性[8]。支气管实验室评估老年支气管患者气流受限程度的主要指标是FEV1，临床上常用该指标进行患者气流受阻的评价，特别是观察气管在激发或是舒张前后FEV1水平的变化情况，能够对临床诊断提供较为客观的依据[9]。三是检查患者的各项变应性指标水平，进而对患者的病情做出诊断，老年支气管哮喘患者实验室变应性指标主要包括外周血嗜酸性粒细胞计数、外周血嗜碱性粒细胞计数、总IgE水平、特异性IgE水平、血清ECP水平以及变应原皮试[10]。血清ECP水平和特异性IgE水平对于老年支气管哮喘的临床诊断具有十分重要的意义，因此，临床上对于疑似老年支气管哮喘患者，对其进行改项目的实验室分析[11]。

3 老年支气管哮喘的临床诊断与鉴别诊断

老年支气管哮喘的临床表现症状与青年支气管哮喘类似，都表现出发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽以及呼气相的气道阻塞等症状，并在夜间或活动后出现加重情况[12]。多数晚发哮喘老年患者，往往会伴随发生上呼吸道感染，临床表明，激发老年患者发生哮喘的主要有环境因素和药物因素两大类，环境因素主要包括冷空气，如烟等刺激物、变应原，如香水等强烈的气味等因素[13]；药物因素主要包括非甾体抗炎剂、阿司匹林、β受体阻滞剂以及ACEI等因素。而在老年患者中，以上药物的使用率较高，因此，临床在对老年患者进行诊断时要关注老年患者的整体用药情况[14]。

目前，就临床来看存在着以下几个导致老年哮喘误诊和漏诊的原因：一是在一些初级医疗机构中，接收的多数首发哮喘患者为儿童或青年人，因此，会使这些社区或全科型的医生错误的认为支气管哮喘不属于老年疾病，而仅是儿童与青年群体的疾病[15]。二是临床上容易将老年哮喘症与其它临床症状类似的老年疾病相混淆，而造成误诊的老年疾病包括心衰、肺气肿、肺栓塞、GERD、COPD和支气管肿瘤等。因此，临床对老年支气管哮喘进行诊断是要严格与以上疾病进行鉴别诊断。三是老年患者本身并发的其它疾病以及老年患者的精神心理状况均会对老年支气管哮喘症的诊断造成严重的影响[16]。

临床上对于老年支气管哮喘症与COPD的鉴别比较困难，对于LOA与COPD的鉴别更加困难。临床研究发现，由于乙酰胆碱诱发产生的气道高反应会出现在轻度、中度的COPD患者中，发生率高达60%以上，而其中与吸烟有关的COPD患者高达85%。患有充血性心衰症的患者，往往会在早晨出现喘息的症状，这是充血性心衰的一个重要临床特征，但是这一特征也使充血性心衰极易与老年哮喘症发生混淆[17]。气短是老年人群常见的一种症状，多发生在患有心肺疾病的老年患者中，并且往往是在活动后出现或加重，但是在静息中出现的气短并不是心肺疾病的症状，例如COPD或原发性肺部疾病，除了在疾病进展期并不会出现静息中的喘息，因此，如果患者在静息中出现喘息现象，应首先考虑支气管哮喘，并配合进一步检查诊断，进行确诊。充血性心衰的另一典型症状是夜间的阵发性气短，这种夜间阵发性气短，老年支气管哮喘患者也会出现，导致两种疾病的诊断容易发生混淆。导致老年患者诊断延迟的另外一个原因是，老年患者对支气管平滑肌收缩的感知力降低及对疾病的恐惧而不敢承认疾病症状，而导致疾病诊断延迟[18]。此外，活动的限制、社会隔离以及心情抑郁都是导致老年支气管哮喘发生延误诊断的重要原因。

临床研究发现，大部分老年患者存在支气管哮喘和COPD两病齐发的现象，长期患有支气管哮喘的患者会发生气道阻塞和气道重建，患病20～30年的支气管哮喘患者中，就有大约16%的患者发展成为COPD[19]。在对患者进行临床诊断时，要详细了解患者的病史，询问病史及查体要特别注意要将上呼吸道疾病情况包括进来，例如要注意排除患有鼻窦炎和鼻息肉的患者。同时在问诊的过程中，要对患者的药物使用情况和药物不良反应进行全面了解，着重了解患者阿司匹林、β受体阻滞剂以及血管紧张素酶抑制剂等药物的服用情况。诊断时，还要了解患者哮喘病史的时间长短，对于长期哮喘患者，要着重考虑过敏因素，一方面是长期吸烟，另一方面是职业暴露[20]。

4 结语

老年支气管哮喘的临床诊断和鉴别诊断对于支气管哮喘的临床防治具有十分重要的意义，但是由于老年人群体的特殊性以及支气管哮喘疾病的特殊性，导致其临床诊断鉴别存在一定的困难。因此，在对老年支气管哮喘进行临床诊断时，要全面了解患者的病史，全面考察患者的致病诱因，全面检查患者的实验室指标，严格与其它老年性疾病进行区分，及时诊断，精确鉴别。

[1]王文生,张松成.小青龙汤加味联合西药治疗小儿咳嗽变异性哮喘65例[J].河南中医,2012,12(3)：1967-1968.

[2]Hanania NA, King MJ, Braman SS, et a1.Asthma in the elderly：current understanding and future research needs-a report of a National Institute on Aging(N1A) workshop[J].J Allergy Clin Jmmunol, 2011,128(3)：23-24.

[3]李辉,钱辛玲,张小君.小儿咳嗽变异性哮喘临床诊治体会[J].中国实用医药,2010,10(5)：153-154.

[4]郑丰强.55例小儿咳嗽变异性哮喘诊治体会[J].中国现代医生, 2010,2(27)：357-358.

[5]Gibson PG, McDonald VM,Marks GB.Asthma in older adults[J].Lancet, 20l0,376(9743)：803-813.

[6]孙蔚娜.鱼腥草注射液治疗小儿喘息性支气管炎的疗效观察浅析[J].人人健康(医学导刊),2008,15(4)：2379-2380.

[7]Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et a1.ATS Committee on Interpretaion of Exhaled Nitric Oxide Levels(FENO)for Clinical Applications.An official ATS clinical practice guideline： interpretation of exhaled nitric oxide levels(FENO)for clinical applications[J].Am J Respir Crit Care Med, 2011,184：602-615.

[8]毛丽赟.丙酸氟替卡松治疗儿童咳嗽变异性哮喘42例临床观察[J].海峡药学,2011,3(5)：237-238.

[9]吴国媛,卓俊瑞.氨茶碱加酮替芬治疗儿童咳嗽变异性哮喘[J].齐齐哈尔医学院学报,2010,25(1)：1387-1388.

[10]虞敏.必可酮与喘康速联合治疗过敏性咳嗽疗效观察[J].中国现代医生,2009,5(13)：2567-2570.

[11]史壮丽.小儿支气管哮喘的诊断及治疗[J].中国医药导报,2008, 24(8)：312-314.

[12]孙广宁,孙丽,刘萌春.小儿咳嗽变异性哮喘诊断与治疗体会[J].中国民康医学,2009,14(20)：957-958.

[13]张具良.咳嗽变异性哮喘57例的临床分析[J].中国社区医师

(医学专业),2011,6(21)：581-582.

[14]Gibson PG, Simpson JL.The overlap syndrome of asthma and COPD： what are its features and how important is it[J].Thorax, 2009, 64：728-735.

[15]蒋云秋,张红萍,王蕾.老年支气管哮喘的诊断与鉴别诊断[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,11(2)：207-208.

[16]王薇.氨茶碱的临床应用与用药安全[J].中国现代药物应用, 2010(08)：235-236.

[17]高曼妮.多索茶碱与氨茶碱治疗慢性阻塞性肺病疗效对比[J].浙江临床医学,2010(09)：67-69.

[18]Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, et a1.Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life[J].J Asthma, 201l, 48：279-285.

[19]李军,刘志宏,孔晓梅.重症支气管哮喘临床分析[J].中国当代医药,2010(24)：675-677.

[20]邵莲香.支气管哮喘的临床观察与诊疗分析[J].中国现代药物应用,2010(17)：58-59.

R256.12

A

1673-5846(2013)08-0499-03

广西桂林市资源县人民医院，广西桂林 541400