骨髓活检在转移性癌诊断中的临床意义

汤 波

骨髓活检在转移性癌诊断中的临床意义

汤 波

目的研究骨髓活组织检查在转移性癌诊断中临床意义。方法观察68例转移性癌患者骨髓病理学改变及特点，分析骨髓活检结果与骨转移癌临床诊断符合情况。结果转移性癌常以贫血和骨痛为首发表现，骨髓切片可见癌细胞散在或成簇分布，条索状或巢状排列，且浸润程度与原发肿瘤无关；而骨髓涂片中基质常有纤维组织增生、骨小梁破坏。切片与涂片对转移癌的诊断阳性率分别为100%和56%，两者比较有明显差异（P＜0.01）。结论对于临床不明原因贫血、骨痛的患者，建议进行骨髓活检，骨髓活检对诊断骨髓转移性癌有重要临床价值。

骨髓活检；转移性癌；组织病理学；免疫组织化学

骨髓不仅是造血系统恶性肿瘤的原发部位，也是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等非造血系统恶性肿瘤转移的常见部位。甚至部分患者尚处于无原发部位症状体征时，会因贫血或骨痛等就诊；如不经骨髓活检，很多病例则被漏诊、误诊。因此，了解骨髓转移癌的临床与病理学特点，对临床工作者有着广泛意义。观察本院2008年1月～2012年12月共68例骨髓转移癌病理切片，并进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年1月～2012年12月在我院住院的转移性癌患者68例，其中男42例，女26例，中位年龄54（36～78）岁。临床表现为贫血62例，骨痛28例，血小板减少32例，其中部分病例同时还伴有发热和血沉加快。影像学或同位素扫描怀疑恶性肿瘤转移32例。

1.2 取材与制片用B65-01型骨髓活检针于患者髂后上棘进行常规取材，骨髓涂片采用Wright染色镜检；活检标本用Bouin固定液、乙醇脱水，Humapun865包埋（部分免疫组化染色标本用石蜡包埋），做HE染色、苏木素-姬姆萨-酸性品红（HGF）染色、网硬纤维蛋白嗜银染色（Gomori）[1]，于10×40镜下观察细胞形态及分布。根据HE、HGF结果，选用购自北京中杉公司的AE1、AE3、CA19-9、CA125、LCA、E2Cadherin、TTF21、AFP、TG、PSA、CD34、CEA等抗体进行免疫组化染色，采用Envision法染色，然后判断是否为肿瘤细胞阳性。

1.3 观察内容①骨髓转移癌的临床表现。②观察骨髓涂片及骨髓活检切片有核细胞的增生程度。③骨髓活检切片中癌细胞组织形态学特点及浸润情况。④骨髓基质及骨小梁的改变，骨髓网硬纤维蛋白的增生程度，根据Manoharon改良法分为5级。

1.4 统计学方法采用χ2检验。

2 结果

本组骨髓活检诊断为转移性癌的68例患者，有贫血表现62例（占91%），骨骼痛28例（占41%）。同步进行的骨髓涂片检查中有38例诊断为转移性癌，14例提示肿瘤转移可能，3例提示骨髓坏死，13例未见肿瘤细胞。转移性癌病理形态学观察有以下特点①癌细胞浸润程度与肿瘤类型无明显相关性。②部分累及病例（54例）：瘤组织呈巢状、条索状分布，“占位性”增生，癌巢旁有造血细胞，少数病例有核浆发育不平行等巨幼样改变，嗜酸性粒细胞增多；癌巢周围有网状纤维环绕。③全部累及病例（14例）：切片完全被癌组织所代替，无造血组织。④骨小梁破坏，虫蚀样改变多见，共22例，骨小梁增厚、增粗改变者6例。骨小梁改变与肿瘤类型无明显相关性；⑤骨小梁间区纤维组织增生。所有患者均有不同程度纤维组织增生，其中网状纤维染色（+）、（++）、（+++）分别为16、42、10例，网状纤维的增生程度与肿瘤类型无明显相关性。⑥基质的改变：3例伴有明显的骨髓坏死；⑦未发现原发灶的病例经免疫组化证实为转移性癌。4例肺癌TTF21阳性但TG阴性，6例前列腺癌PSA阳性，2例胃肠道癌CA19-9和CEA阳性。

3 讨论

骨髓转移性癌的临床表现多样化，本组以贫血多见，占91%，其原因可能为骨髓红系造血被转移癌细胞侵犯、癌细胞分泌负性造血调节因子使骨髓红系干细胞或微环境受损、红细胞寿命缩短、出血、造血原料摄入不足。其次为骨骼痛，占41%，患者X线呈现溶骨性损害或骨密度显著增高，类似多发性骨髓瘤、石骨症改变，常导致骨穿干抽。另外可有发热、出血、全身水肿、肝、脾肿大等，部分患者出现白细胞增多，外周血见有核红细胞或幼稚粒细胞。

我院收集的病例中原发病是肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌为主，与相关报道相符[2]。有6例仅有骨髓转移的临床表现，但始终未找到原发灶，占8.8%，为局部性骨痛或全身性骨痛被我院骨科收治。

本组骨髓涂片与骨髓活检病理检查的阳性率分别为56%、100%。两者符合率为56%，高于袁菲报道[3]而低于莫东华等报道[4]。涂片的阳性率低可能与癌细胞常形成合胞体，成团分布，与基质黏附性强以及纤维组织增生阻碍癌细胞被抽吸有关。

转移性癌常引起骨髓纤维组织增生，骨髓间隙可被致密的纤维组织替代，这是骨髓基质对肿瘤的一种反应[2-5]。临床工作中，如发现骨髓纤维组织广泛增生时，除考虑造血系统本身的病变如骨髓纤维化外，还要注意鉴别转移性癌和淋巴瘤等。我院发现纤维组织增生的严重程度与肿瘤类型无明显相关性，也说明骨髓基质对肿瘤的一种普遍性而非特异性反应。而骨质破坏或增生，主要表现为成骨细胞、破骨细胞增多，正常骨小梁结构遭到破坏，骨质变薄甚至骨溶解，还可见不同程度的间质水肿以及局部坏死。在骨髓活检诊断出骨髓转移性癌的同时还要积极寻找原发病灶。在临床未找到原发灶时，免疫组化、肿瘤标记物等常能提供重要线索。如前列腺癌常有特异性PSA阳性，肺腺癌常TTF21阳性而TG阴性，乳腺癌多PR和E2Cadherin阳性，胃肠道癌常会CA19-9和CEA阳性。

综上所述，对于临床不明原因贫血、骨痛的患者，建议进行骨髓活检，骨髓活检对诊断骨髓转移性癌有重要临床辅助价值。

[1]浦权,杨梅如.血液病骨髓诊断病理学[M].北京：科学出版社, 2002：6-14.

[2]Foucar K.Bone marrow pathology[M].Chigaco：American Society of Clinical,1995.

[3]袁菲,肖家诚,金小龙.骨髓活检在转移性癌病理诊断中的作用[J].上海交通大学学报(医学版),2006,26：444-447.

[4]莫东华,莫汉有,王晓桃.100例骨髓转移癌骨髓组织病理学的观察[J].临床肿瘤学杂志,2007,12：773-774.

[5]陈文杰,陈辉树.造血系统疾病临床病理学[M].北京：北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,1997.

[6]吴建达,陈世唏,尹国文.旋转数字减影血管造影在肺癌支气管动脉造影中的应用[J].现代医用影像学,2012,21(2)：89-91.

R551.3

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