浅谈喹诺酮类药物合理应用的重要性

潘凤潺

浅谈喹诺酮类药物合理应用的重要性

潘凤潺

喹诺酮类药物；合理应用；不良反应

临床合理用药是适用医院医疗体制改革的先决条件，为医疗职业道德建设、加强医院药学重要措施，成为提高医院经济效益的坚实保障。怎样真正做到合理用药，其科学性很强，是今后必须长久坚持不懈，必须倡导的问题。鉴于临床不合理用药已成为医药界面临的当务之急。喹诺酮类药物近年来发展迅速，在医院抗生素应用中居于第二位。随着临床应用的增加，其不良反应也陆续有报道，如何合理应用喹诺酮类药物是医疗系统十分关注的问题。

1 抗菌性能

1.1 抗菌机制喹诺酮类药物是含基本结构4-喹诺酮的人工合成药物，抑制DNA螺旋酶亚A单位是通过其与细菌DNA螺旋酶的DNA双链中非配对碱基结合实现的，导致mRNA与蛋白质合成失败的原因为其使DNA超螺旋酶结构不能封口使DNA单链暴露，最终导致细菌灭亡。

1.2 作用特点抗菌谱广，生物利用度高，血浆半衰期长，组织渗透性好，在体内稳定，组织分布性好，抗菌作用强，起效迅速，对G-及G+菌具有较好的抗菌作用，与其他抗菌药物很少有交叉耐药。可口服或注射，用药方便，不良反应较其它抗生素少，且用药安全。

1.3 抗菌谱第1代喹诺酮类药（如萘啶酸）抗菌谱窄，仅对大肠埃希菌等少数革兰氏阴性杆菌有抑制作用，口服吸收差，血药浓度低，仅用于泌尿道感染，目前临床已经淘汰。第2代喹诺酮类药（如吡哌酸）作用于细菌细胞壁的旋转酶，干扰细菌DNA的合成而起到杀菌作用，抗菌谱主要是革兰氏阴性杆菌。第3代喹诺酮类药（如环丙沙星、氯氟沙星等）作用机制同第2代，抗菌谱广，活性高。尤其对需氧革兰氏阴性杆菌抗菌活性高，对革兰氏阳性菌也有较强的抗菌活性，对衣原体、支原体、军团菌、结核杆菌及非典型分支杆菌也有作用。第4代喹诺酮类药（如司帕沙星、加替沙星等）抗菌谱广，杀菌力强，对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、衣原体、支原体、军团菌、分枝杆菌、厌氧菌均有效，对革兰氏阳性菌作用优于同类药物。

2 不良反应

2.1 消化系统以食欲降低、恶心、呕吐、腹痛、胃肠胀气、腹泻、吞咽困难、流涎、口腔炎、食道炎、胃炎、便秘为此类药物常见表现[1]，不良反应强度从弱到强依次为：氧氟沙星＜依诺沙星＜诺氟沙星＜左氧氟沙星＜环丙沙星＜培氟沙星＜司氟沙星＜曲伐沙星＜莫西沙星＜氟罗沙星、格帕沙星[3]。其中环丙沙星发生率为2.1%～7.8%[2]。

2.2 神经系统是继消化系统后第二大不良反应作用部位，喹诺酮类药物中大部分含有亲脂性氟原子，可透过血脑屏障进入脑组织，使中枢兴奋性增高通过抑制神经递质GABA与其受体结合的作用实现。具体临床表现为头晕、头痛、嗜睡、失眠、焦虑、幻觉、恐惧感、谵妄和意识模糊，更甚者伴震颤、幻听、幻觉、精神障碍、肢体麻木，有癫痫发作可能及锥体外系症状等临床表现。不良反应强度从弱到强依次为：左氧氟沙星＜培氟沙星＜氧氟沙星＜依诺沙星＜环丙沙星＜诺氟沙星＜格帕沙星＜曲伐沙星＜莫西沙星＜氟罗沙星[4]。其中环丙沙星致中枢神经系统毒性作用的发生率为0.4%～3.8%[1,5,6]。

2.3 心血管系统此类不良反应主要可引起心悸、胸闷、心率增快、血压增高等。也有报道可致过敏性静脉炎[7]、血管性水肿、过敏性休克。喹诺酮类药物在动物试验中快速注射使得组织胺释放引起低血压，其中司帕沙星在体外对人心脏K+通道影响最强，莫西沙星和司氟沙星是可使QT间期延长。不良反应从弱到强依次为：环丙沙星＜左氧氟沙星＜加替沙星＜莫西沙星。

2.4 皮肤及呼吸系统主要表现为皮肤潮红、皮疹、红斑、瘙痒、药物热等光毒性，其中环丙沙星引起皮肤潮红、瘙痒、红斑、皮疹等，皮肤过敏症状发生率为0.4%～1.2%[1]。再重者有喉头痉挛、喉头水肿、呼吸困难、哮喘、呼吸暂停、中毒性表皮坏死性松懈症等。该类药物的光毒性机制可能与喹诺酮类药物自由基产生、诱导单线态氧和光降解有关[8]。不良反应从弱到强依次为：氧氟沙星、左氧氟沙星、曲伐沙星＜诺氟沙星＜环丙沙星＜培氟沙星＜依诺沙星＜司氟沙星＜氟罗沙星＜美洛沙星。

2.5 血液系统文献报道培氟沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星可致全血细胞减少、消化系统出血，也可引起一过性嗜酸细胞增多及获得性短暂性血管性血友病[9,10]。

2.6 泌尿系统肾毒性反应少见，可引起血尿、蛋白尿、UREA、CR升高等，其中环丙沙星发生率为0.1%～0.5%[11]。

2.7 肌肉骨骼系统文献报道环丙沙星可引起骨骼肌失调，包括关节病、关节痛、肌肉性痉挛及肌腱破裂等，约有0.1%病例发生关节僵硬和肌肉疼痛。大剂量长期应用环丙沙星在未成熟动物中可引起关节软骨等损害，从而限制在儿童、少年的应用[11]。

2.8 其它不良反应文献报道静点环丙沙星可致静脉沿注射部位皮肤出现水泡[2]。王新成等报道静点氧氟沙星引起双眼渗出型视网膜炎[12]。

3 不合理应用

3.1 药效降低有资料显示环丙沙星的生物活性可被抑制91%[13]，可能为喹诺酮类药物与含锌药物、含铁抗贫血药、含镁、铅的抗酸药等金属离子同时期服用时形成不溶性螯合物，使胃肠吸收明显降低。另有奶制品可因螯合作用而使诺氟沙星和环丙沙星减少38%～52%和30%～60%生物利用度，导致治疗失败的报道[14]。

3.2 毒性增加喹诺酮类药物与含咖啡因的抗感冒药合用，通过抑制咖啡因的代谢使患者出现心动过速、呼吸加快、躁动不安、肌肉抽搐等中枢神经系统症状；与法华林合用有出血倾向，使法华林的凝血酶原时间延长；与磺胺类药物合用，易导致阻塞性肾病或急性肾功能衰竭；与茶碱合用，茶碱的血药浓度升高产生茶碱中毒；与H2受体阻断药、袢性利尿药合用，减少喹诺酮类药物排泄增强毒性；与非甾体类抗炎药合用使其毒性增加[15]。

4 合理用药

4.1 抗菌谱与适应症根据患者的症状、实验室检查、药物敏感试验等使所选用药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应，从而提高疗效。避免或减少细菌对药物产生的耐药性。

4.2 注意不良反应应用前详细询问曾有过此类药物的不良反应，高度重视患者既往药物过敏史，严格掌握药物的禁忌症及注意事项，如有应禁用或慎用。

4.3 合适给药剂量与次数按其治疗剂量范围给药。治疗重症感染和药物不易达到的部位的感染，应用治疗剂量范围高限，治疗单纯下尿路感染，应用治疗范围低限，根据其血药有效浓度维持时间和药物的消除半衰期，确定给药次数。

4.4 适当的给药途径根据感染部位、程度确定给药途径，轻症感染宜口服给药；中症、重症、全身性感染宜静脉给药，病情稳定好转应及时改为口服给药，避免局部应用。

4.5 合理的预防应用为了防止在一定的时间内发生感染，进行预防用药。根据病原菌、预防目的选用疗效确切、安全、使用方便的药物。掌握好第2、3、4代药物的抗菌谱，合理选用。

4.6 适当的疗程根据感染病原菌、感染部位、感染程度以及患者自身条件的不同，疗程不同。

4.7 合理的联合用药联合用药时必须选用具有协同或相加抗菌作用的药物，由于不良反应相对增加，要密切注意可能发生的不良反应，科学合理联合用药，必要时及时调整治疗方案。

综上所述，喹诺酮类抗菌药物的应用涉及面十分广泛，正确合理应用可提高疗效，降低不良反应发生率。只有科学、合理、规范地应用此类抗菌药，才能使其更好地服务于患者。

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