复发大肠癌36例临床防治分析

梁海峰 刘新艳

复发大肠癌36例临床防治分析

梁海峰 刘新艳

目的探讨复发性大肠癌的病因及其防治措施、再手术方法。方法对1997～2009年我院36例大肠癌术后复发患者的临床资料进行回顾分析，有6例患者行放化疗治疗，30例进行了再次手术治疗，其中23例根治性切除，7例姑息性切除。结果复发病例经过放化疗及手术治疗后，效果满意，无围手术期死亡病例，30例再次行根治术的病例术后生存时间为9～48个月，中位生存时间为28个月，其中行大肠根治术者生存时间为12～48个月，行姑息切除者生存时间为8～27个月。仅行保守放化疗的6例患者，中位生存期为15个月。结论预防术后大肠癌复发的重点在于手术的彻底性和术中无瘤操作，外科手术联合放化疗在内的综合治疗，可改善预后，延长复发者的存活时间。

大肠癌；复发；手术；综合治疗

大肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌的第2位。目前，在世界范围内，其发病率及死亡率有逐渐增高的趋势[1]。虽然根治手术的成功率明显提高，但术后复发仍很常见，40%～70%的患者生存期在5年以内[2]。为探索引起大肠癌的相关因素，提高治愈率，并对复发患者提供合理的治疗方案，提高生存率，总结分析1997～2009年间在我院治疗的复发性大肠癌36例病历资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料将我院1997～2009年收治的术后复发的36例大肠癌患者作为研究对象，其中男25例，女11例，年龄27～78岁，平均（50.8±6.9）岁。

1.2 临床表现所有患者均出现大便性状及习惯改变，伴有阵发性腹部绞痛反复发作或长期腹部隐痛、坠胀不适，同时伴有食欲减退，体重减轻、贫血及营养不良。其中，肠梗阻患者13例，腹部肿块患者10例，腹痛患者17例，大便粘稠、大便次数增加13例，CEA升高23例，CA199高于正常的有3例。

1.3 肿瘤所在部位及Dukes分期肿瘤位于直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、结肠肝曲、升结肠、盲肠的例数分别为5例、12例、2例、3例、3例、7例、4例。肿瘤Dukes分期：DukesB期、DukesC期及DukesD期的病例分别为12例、18例及6例。

1.4 复发时间27例患者于术后24个月内复发，8例患者术后24～36个月出现局部复发或转移，有1例患者在3年后出现远处转移。

1.5 复发的部位复发主要在原吻合口周围及术中操作区域，少量出现远处转移，本组中在吻合口周围、腹盆腔种植的有30例。远处转移者：腹腔淋巴结转移3例，肝转移3例，肺转移2例，卵巢转移1例，骨转移2例。

1.6 组织分型复发患者中，高、中分化的腺癌有17例，而低分化的腺癌有5例，粘液腺癌有12例，印戒细胞癌2例。

1.7 术后复发的治疗术后复发的治疗中，有6例患者行放化疗治疗，30例进行了再次手术治疗，其中有23例患者行大肠根治性切除术，7例患者行姑息性切除术。

2 结果

复发病例经过放化疗及手术治疗后，效果满意，无围手术期死亡病例，30例再次行根治术的病例术后生存时间为9～48个月，中位生存时间为28个月，其中行大肠根治术者生存时间为12～48个月，行姑息切除者生存时间为8～27个月。仅行保守放化疗的6例患者，中位生存期为15个月。

3 讨论

3.1 复发的因素分析

3.1.1 肿瘤生物学特性众多因素的相互作用是引起大肠癌术后再次复发的原因，主要可以归为两大类，一是肿瘤本身特性和病理分期，二是医学治疗相关因素。原发肿瘤的分化程度、病理分期、有无转移是影响肿瘤复发的关键因素，结肠肿瘤大多是分化程度较好的高分化腺癌和中分化腺癌，肿瘤生长时间较长，不易早期出现转移。Dukes分期是关系到术后复发另一关键因素，A期病例极少复发，B期、C期、D期的复发率逐渐升高，有报道在10%～15%、20%～40%、40%～60%。正常的大肠黏膜层无淋巴管，而黏膜层下则有丰富的淋巴管网，肿瘤一旦突破黏膜层，则发生淋巴转移的可能性大大增加，肿瘤侵润的深度及广度是影响复发的重要因素[3-4]。

3.1.2 手术操作大肠癌复发与手术的彻底性、有无肿瘤残留、转移灶的切除、淋巴结的清扫范围、是否规范操作、足够的切除范围、严格执行无瘤操作规范等均密切相关。从本组病例复发情况分析可见多属手术区域局部复发，笔者分析其主要原因是：首次根治手术未能严格执行“无瘤技术”，以致肿瘤污染，再者切除及清扫范围不足、存在淋巴结微转移灶，术前清洁肠道行氯化钠溶液逆行灌肠，可能导致癌细胞脱落扩散，术中未遵循好无瘤操作技术。大肠癌常可获得较广泛的切除范围，远端肠管切除的长度不足、肠系膜切除不足导致癌细胞系膜内及引流淋巴结残留。术中操作要从每一个细节做起，严格执行无瘤技术。术中要保持术野清晰，尽量以电刀或超声刀锐性分离，减少出血及污染，避免盲目的钝性分离，增加出血及污染机会。

3.2 术后复发的预防及诊断措施

3.2.1 术后随访复查术后随访复查是发现复发的关键。关于复发率报道不一[5-6]，约为26～40%，其中80%于术后2年内复发，仅有5%的复发者在5年以上。本组75%的患者是在2年以内复发。要做到早期发现，第一是要保持高度警惕，对2年内的患者进行密切随访，常规进行肠镜、CEA、CA199、胸片、B超等检查，二是出现可疑症状时，如腹痛、腹泻、脓血便、腹胀或便秘等，不可仅作简单的对症处理，需要全面检查，以免贻误病情。

3.2.2 手术操作规范规范彻底的无瘤操作技术是减少术后复发的关键。综合资料显示，进展期的大肠癌突破黏膜层后，会有部分肿瘤细胞进入淋巴系统及血液循环，部分残留形成微转移灶，影像学检查及查体均不易发现，此部分微转移灶的清除要靠足够大的、规范的清扫范围才能将肿瘤的残留降至最低。术中的探查、对肿瘤的挤压、牵拉也会促使肿瘤细胞的脱落，进入血液、淋巴系统。因此，术中要保持术野清晰，避免对肿瘤的不良刺激，减少肿瘤的播散及污染。同时，术中应先行阻断拟切除肿瘤上下端肠管，避免顺肠道种植，靠近肿块的肠系膜血管也先行以肠钳阻断，避免由于手术的刺激，引起肿瘤血行播散。对以侵破浆膜的肿瘤，应以无菌纱布、手套等覆盖包扎，勿使肿瘤脱落引起腹腔种植。术后要彻底的冲洗创面，术后进行腹腔化疗，可明显降低肿瘤的局部复发。

3.2.3 监测肿瘤标记物CEA、CA199数值升高对肿瘤复发的早期诊断敏感度很高。Leather等[7]报告73%的肿瘤复发者CEA或CA199升高明显。

3.2.4 影象学检查术后2年内每半年复查一次结肠镜，同时需要CT、B超结合检查局部复发灶，术后复发的诊断应结合当时的手术范围、手术方式、患者恢复情况、有无临床症状综合考虑。MRI、64层螺旋CT断层扫描可发现早期复发灶。肠内超声检查对早期大肠癌及术后复发的诊断有一定价值。

3.3 术后复发治疗

3.3.1 手术治疗大肠癌术后复发采取积极外科手术，联合其它治疗方式的多模式，个体化综合治疗是目前共识的研究方向。手术治疗的适应证包括无体征无症状，复查过程中发现的，初次手术处理不当导致的，确诊为仅是局部的复发，全身情况良好的，并发急性肠梗阻必须手术治疗的，能够耐手术的。合理选择适合的手术方式。根据患者的体质、一般情况、以及复发的部位、周围器官的情况、有无远处转移、能否行根治性切除等综合考虑，制定手术方式。能行根治的则力争根治，腹腔、盆腔广泛种植转移无法根治性切除的，则切除主要肿瘤，改善体质，为进一步放化疗创造机会。合并肠梗阻且无法切除肿瘤的患者，可行短路手术或转流术，解除梗阻，提高生存质量。

3.3.2 综合治疗积极合理的综合治疗能有效提高复发患者的生存时间。美国Garcia[8]癌症中心采用综合疗法治疗盆腔复发癌。报告显示综合治疗的优越性，单纯的手术或放化疗不能取得相应的疗效。术前放化疗的应用使手术的切除率明显提高，术中留置静脉导管为术后定位化疗创造条件，术中在肿瘤部位留置标记物，便于术后的精确放疗。综合治疗可极大地发挥单一治疗的优势，并切实为另一种治疗创造了条件和机会，取得了以往单一治疗所不能达到的效果。

综上，复发患者可通过再次手术获得根治，但同时又要改善患者体质，为综合治疗创造机会。实践表明，个体化、规范化的包括手术、放化疗在内适度的综合治疗才能使患者真正获益。

[1] 钱群,张中林.大肠癌术后复发的再手术治疗[J].医学新知杂志,2008(2)：71.

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[3] AbdullahSS. Characterization of hepatocellu-lar carcinoma and colorectal liver metastasis by means of perfusion MRJ[J]. J Magn Reson 1mag, 2008,28(2)：390-395.

[4] Kemeny N. Management of liver metastases from colorectal cancer[J]. Oncology (Williston Park,N.Y), 2006,20(10)：1161-1176.

[5] Yield of routine imaging after curative colorectal cancer treatment[J]. Acta Chelg, 2008,108(1)：88-92.

[6] Liska V, Treska V, Holubec L, et al. Recurrence of colorectal liver metastases after surgical treatment： multifactoril study[J]. Hepatogastroentero logy, 2007,54(78)：1741-1744.

[7] Leather AJ, Kocjan G, Savage F, et al. Detection of malignant cells yin the peritoneal cavity before and after resection of colorectal[J]. Dis Cllon rectum, 2009,37(8)：814-819.

[8] Garcia A J, Crom well JW, M arra C, et al. Treatment of locally recurrent rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum, 2010,44(12)：1743-1748.

Recurrent Colorectal Cancer Prevention and Control of 36 Patients with Clinical Analysis

Liang Haifeng Liu Xinyan

ObjectiveTo investigate the causes of recurrent colorectal cancer and its prevention and control measures, and surgical method.MethodsFrom 1997 to 2009 in our hospital 36 patients with colorectal cancer patients with recurrence of retrospective analysis, there are 6 patients underwent chemotherapy and radiation for 30 cases, the surgery again, 23 cases of radical resection, 7 cases of palliative resection.ResultsRecurrent after chemotherapy and surgery after treatment, the result is satisfactory, no perioperative death cases, 30 cases of subsidence of the line again cases postoperative survival time for 9～48 months and the median survival time for and months, including line e. Radical reader survival time for 12～48 months, line palliative resection of the survival time of 8～27 months.Only do keep chemotherapy 6 patients,median survival was 15 months.ConclusionTo prevent postoperative recurrence of colorectal cancer will focus on the completeness of surgery and intraoperative no tumoroperation, surgery, radiation and chemotherapy combined treatment, can improve the prognosis and prolong the survival time of recurrence.

Colorectal cancer; Relapse; Operation; Comprehensive treatment

R735.3+4

A

1673-5846(2013)02-0197-03

东营市东营区人民医院肛肠科，山东东营 257000