药物保守治疗结合宫腔镜检后清宫在早期瘢痕妊娠治疗中的应用

钟燕丽

药物保守治疗结合宫腔镜检后清宫在早期瘢痕妊娠治疗中的应用

钟燕丽

目的探讨药物保守治疗结合宫腔镜检后清宫在早期瘢痕妊娠治疗中的应用效果。方法回顾性分析本院2006年1月至2012年2月收治的23例CSP患者临床资料。结果23例均经阴道彩色超声检查，其中明确诊断19例，误诊早期妊娠4例。4例刮宫术中或术后发生大量阴道出血伴失血性休克行全子宫切除术，6例行子宫动脉栓塞后＋清宫术保留了生育功能，13例运用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋宫腔镜检查后清宫术治愈。结论运用甲氨蝶呤＋米非司酮保守治疗结合宫腔镜检后清宫术是安全有效的治疗方法。

剖宫产；子宫瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；清宫术

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产术后切口瘢痕处，是剖宫产术后远期并发症和临床罕见异位妊娠之一，其发生率为0.045%，占剖宫产后发生异位妊娠的6.17%[1]。本文分析了我院6年来收治的23例CSP患者的临床资料，并对其发病原因、临床诊断和处理方法等进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2006年1月～2012年 12月我院收治的23例CSP患者的临床资料。患者年龄20～46岁，平均29.3岁；孕次2～5次，平均3.2次；本次妊娠距上次剖宫产术1～12年，平均5.2年。有人工流产次数0～5次，平均1.8次。停经38～120天，其中8例患者停经后有少量阴道出血伴下腹隐痛。19例患者诊断为早期瘢痕妊娠，4例误诊早期妊娠。

1.2 诊断患者尿妊娠试验均为阳性。4例患者阴道彩超检查提示孕囊位于子宫前壁下段，考虑早期妊娠。19例阴道彩色超声检查提示子宫前壁下段有不均质回声，见较丰富血流信号，异常回声与子宫壁分界不清，其它部位肌层回声均匀，考虑为子宫切口瘢痕处妊娠；提示子宫前壁下段基层变薄或连续性中断。

1.3 治疗方法6例行子宫动脉栓塞术，方法：采取芬太尼25～100mg和安定3～8mg联合使用。采用Sedinger技术穿刺右股动脉，送入5FCobra导管分别至双侧髂内动脉造影，确认子宫动脉后，选择插入子宫动脉，用PVA彻底栓塞子宫动脉，再用明胶海棉条栓塞子宫动脉主干，栓塞后2d内在宫腔镜下行清宫术。13例运用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋宫腔镜检后清宫术，方法：给予MTX50mg肌注，隔日一次，总量不超过200mg，同时配伍米非司酮25mg口服，q12h共2～5d用药后隔3～4d查血HCG一次，每周行B超检查一次，同时给予抗感染、止血治疗，直至血HCG值接近正常后在宫腔镜下行清宫术。4例术前误诊早期妊娠流产者，行人工流产时大量出血，患者年龄均在40岁以上，患者家属要求行全子宫切除术。

2 结果

6例患者行子宫动脉栓塞术，栓塞前已考虑是CSP，栓塞后2d内在宫腔镜下行清宫术治愈，避免了术中大出血，保留了生育功能。13例运用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋清宫术者痊愈，保留了生育功能。4例误诊早期妊娠行人工流产时大量出血，切除子宫。

3 讨论

3.1 发病原因CSP的确切病因及发病机制尚不明确。受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部位最可能的解释是术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙；受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕处并在肌层内种植。目前国内外学者认为，CSP是异位妊娠中一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠[2]。张英等[2]研究了剖宫产手术指征与CSP的相关性，指出臀先露与CSP有31.4%的相关性。目前普遍认为本病的病因是各种手术操作所致的内膜损伤，如刮宫术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜甚至手取胎盘术等[3]。

3.2 临床诊断CSP患者早期与正常宫内妊娠无明显区别，表现为停经史、子宫增大、血、尿HCG提示阳性。有部分患者出现阴道少量出血、轻微腹痛等症状。本组23例患者中均有子宫下段剖宫产史，8例有阴道少量流血等症状。B超尤其是阴道彩超检查是诊断CSP的重要方法。文献报道，阴道超声诊断CSP的准确率高达84.6%[2]。本组23例均经阴道彩超诊断，显示CSP的孕囊或不均质团块周围有血流，流速增高，血流RI降低。回顾4例误诊的B超提示子宫前下壁低回声混合性包块，因此妇产科医师和B超医师应加强对CSP的认识，对有剖宫产史、子宫前下壁有块物状者应高度怀疑CSP。对于有剖宫产史的患者实行流产前必须行阴道超声检查，排除CSP。切忌盲目采取终止妊娠措施。也有研究表明，磁共振成像（MRI）可用于CSP的早期诊断和疗效监测，但MRI价格昂贵，本院未做为CSP的临床应用。

3.3 治疗子宫瘢痕妊娠治疗方法包括药物治疗、手术治疗（清宫术、局部病灶切除术和子宫切除术）和子宫动脉栓塞术。但如何选择治疗手段目前国内无统一的诊治规范[4]。本组23例患者中，14例病情轻者采取药物治疗即运用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋清宫术均治愈。甲氨蝶呤和米非司酮的作用机制不同，联合用药具有协同作用，可提高治疗成功率。对于妊娠大于12周者，可采取子宫动脉栓塞术，本组6例因妊娠大于12周者应用子宫动脉栓塞术2d后在宫腔镜下清宫术后治愈。对于病情严重、危及生命安全者或病灶大者就立即采取手术治疗，手术中尽量清除病灶，保留子宫，术后监测血HCG和B超。本组中因患者家属要求已行全子宫切除术。

总之，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，术中认真缝合子宫下段切口，保障峡部内膜层连续，防止内膜层缺损愈合。同时应加强围产期的保健，做好避孕措施。一旦发现有剖宫产史合并妊娠者，应在阴道超声下检查，避免误诊和漏诊，警惕CSP的发生。运用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮保守治疗结合宫腔镜检后清宫术是安全有效地治疗方法。

[1] Seow KW, Hwang LW, Lin YH, et al. Cesarean pregnancy：issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23：247-253.

[2] 张英,陈义松,王佳佳,等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(9)：664-668.

[3] Fylstra DL, Pound-ChangT, Miller MG, et al. Pregnan cy with in a cesarean delivery a casereport[J]. AmJObstet Gyneco, 2002,187(2)：302-304.

[4] 高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宫产瘢痕部位妊娠病因及诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(8)：631-633.

R714.46+1

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