子宫内膜异位症患者生活质量的研究进展※

田 甜 艾星子•艾 里 丁 岩

子宫内膜异位症患者生活质量的研究进展※

田 甜 艾星子•艾 里 丁 岩

子宫内膜异位症；生活质量；研究进展

子宫内膜异位症（Endometriosis,EM）是妇科常见病、多发病，一般见于生育年龄妇女，以25～45岁妇女多见，发病率为10%～15%，发病率上升，常出现痛经、性交痛、甚至不孕等症状，有“现代病”之称，严重影响妇女的健康和生活质量，被视为“良性癌”。EM形态多样、病变广泛，极具复发和侵袭性，成为“难治之症”[1]。由于EM发病率较高，临床症状严重影响患者的身心健康，除创伤很大的根治性手术外，现今尚缺乏有效的治愈手段，所以患者症状的改善、生活质量的提高逐渐成为EM现阶段的主要治疗目的，用生活质量评估和指导EM临床日益受到临床医师的重视[2]。

1 子宫内膜异位症症状对生活质量的影响

在医学领域，开展生活质量是为了从医学的角度去评估疾病发生发展和治疗手段对个体的影响。国外对EM患者生活质量的研究较多，盖瑞等[3]认为EM是一种严重疾病，对患者身心健康和性生活等方面有明显的损害；肯尼迪等[4]报道EM患者存在焦虑、恐惧、自责及愤怒等情感问题。并且1998年，威尔等开发出针对有症状的EM患者的HRQOL问卷，有研究表明，此问卷测定性能良好，效度、信度和反应度都很高[5]。EM患者主要症状有痛经和慢性盆腔痛、性交痛、月经异常、不孕、急腹痛等，以上症状均可降低EM患者的生活质量，并且无论在身体上或是精神上都给EM患者带来了极大的痛苦，因此评估EM患者的生活质量并且减轻EM患者的痛苦，将是现代妇产科领域件刻不容缓需要研究的项目。

1.1 疼痛对生活质量的影响疼痛是EM的主要症状[6]，有研究报道：EM患者中，87.7%有痛经，71.3%有下腹痛，57.4%有全腹痛，56.2%有性交痛，42.6%有肛门痛，39.5%有排便痛。郎景和在第八届国际子宫内膜异位症学术会议纪要中也提出“不能解释的慢性盆腔痛可能就是内异症”[7]。典型的症状为继发性痛经，并随局部病变的紧张而渐进性加重，典型的痛经多常于月经开始前1～2日出现，月经第一日最剧烈，以后逐渐减轻并持续至整个月经期，且疼痛部位多为下腹深部和腰骶部，并可向会阴、肛门、大腿放射，以及伴有直肠刺激症状，表现为稀便和大便次数增加，这些常会导致其焦躁不安，而局部病灶的进一步发展又使得疼痛逐年加剧，严重的患者可伴有全身大汗，焦虑，恶心、呕吐，甚至虚脱，以致其难以坚持正常的工作和学习，所以痛经成为EM的典型症状。其中卵巢子宫内膜异位囊肿破裂的症状类似于卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、腹膜炎、阑尾炎等，在月经期及前后，多引起突发性剧烈的腹痛，并伴恶心、呕吐和肛门坠胀，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂不仅影响了患者的身体各种功能，且严重影响了患者的生活及工作，甚至可能会给患者带来生命危险。马赛厄斯等[9]随机电话采访了17927个家庭，其中在301位慢性盆腔疼痛且已经明确诊断的患者中，25%慢性盆腔疼痛患者因为EM引起，这些由EM引起的慢性盆腔疼痛患者与其它盆腔痛的患者相比，抑郁程度更重，疼痛使患者无法进行正常的工作和学习，甚至惧怕参加社会活动。这不仅降低了工作效率，减少了为社会服务的机会，而且降低了家庭生活的乐趣，所以患者失去了更多的社会功能和从生活中获得快乐的机会，更重要的是她们从精神上变的脆弱，常年承受疼痛带来的痛苦，使她们已经疲于在生活和工作中获得知识和乐趣，甚至不能为社会服务。

1.2 性交痛对生活质量的影响EM患者性交痛则是由于EM位于子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阴道直肠隔时，性生活中病灶受到牵扯而引起的。性交痛随性交的次数增多，性交幅度加大而加深，有时甚至难以忍受。这种疼痛的轻重，与子宫内膜异位的具体部位，病灶大小有必然关系，可以想象，假如每次性生活都得不到应有的享受，而是被剧烈疼痛，精神紧张，下腹不适所困扰，性生活是难以进行的，即使勉强从事，也是得不偿失，毫无疑问，这种欲罢而不能的烦恼，对患者心理，情绪及身体的影响是相当大的。而和谐的性生活是幸福生活所不可缺少的催化剂。患者性交痛的发生严重影响了夫妻性生活的满意度，使夫妻双发得不到满足，直接威胁夫妻生活的和谐，而影响夫妻感情及家庭和睦。甚至当疼痛已经消失，记忆中的痛仍会持续，夫妻间的关系开始动荡，丈夫往往感受不到性快感，长期得不到性满足，将对性生活失去兴趣，最后导致对性生活出现淡漠，长此以往必将成为家庭破裂的隐患。患者长期承受着心理负担，个性渐渐扭曲，最终的后果是获得的社会和家庭的支持越来越少，这种社会生活的改变又进一步加重了患者的心理负担，如此形成身心两方面的恶性循环。

1.3 月经异常对生活质量的影响对大多数女性而言，月经是女性角色的重要保证。也是女性机体健康的表现，15%～30%的EM患者有经期延长、经量增多或经前点滴出血。月经异常可能与EM病灶破坏卵巢组织，进而影响卵巢功能有关。部分患者可能与同时合并有子宫腺肌症和子宫肌瘤有关。EM患者月经常不规则，经量增多或经期延长，给患者的心理投下阴影，并且给女性的正常工作或者生活都带来了很多不便。由于长期月经周期过多或不规则出血，导致失血性贫血，出现头晕、乏力、心慌、气急等现象，严重者还有可能危及生命。如果不及时治疗就会导致病情恶化，增加治疗难度。有调查表明，月经不调的患者皮肤明显出现色斑、松弛、晦暗无光、毛孔粗大、粗糙等不正常现象。不利于女性体内的代谢排毒，易导致女性提前衰老，导致患者精神差。在月经期，阴道自净作用不能充分发挥作用，使得引道自身的抵抗能力减弱，容易引起感染，而EM患者经量增多、经期延长，更容易引起感染。这些表现进而从身体、生活及精神状态各方面影响患者的健康。

1.4 不孕对生活质量的影响EM与不孕密切相关[10]。在EM患者中不孕患者占30%～40%，在不育妇女中子宫内膜异位症患者占20%～50%，卵巢子宫内膜异位症患者中不育占34.5%，不育合并慢性盆腔痛的患者80%有子宫内膜异位症，另外约有1/3不明原因不育的患者经腹腔镜检查发现有EM。国内医院报道行妇科腹腔镜检查以不孕为指征的EM患者中，确诊为EM均占50%左右[11,12]。有研究表明，不孕增加了婚姻的冲突，婚外恋和离婚的比率增大。由于EM患者中明确是女方的原因，女性患者常感到巨大的心理压力。研究发现，不孕妇女精神症状比正常生育妇女多，容易出现紧张、焦虑和抑郁，并有偏于内向和精神异常表现的个性缺陷。患者有负罪和羞耻感，由于自卑，在社交中不愿谈论生育问题，因此减少社会活动，变得孤僻，在家庭中，家人不理解，与此同时，患者夫妇关系常逐渐紧张。使得家庭面临着支离破碎的危险，同时也进而影响着社会的安宁。

2 子宫内膜异位症的治疗对生活质量的影响

EM是雌激素依赖性疾病，流行病学调查研究认为，中重度EM患者生活质量明显低于健康人水平，Fourquet J[14]=等人报道患有中重度EM的患者，健康状况、生活与工作均会受到严重影响。近几年，行腹腔镜手术+术后辅助药物治疗成为治疗EM的首选治疗方法。处理EM的当务之急是运用合理的规范化及个体化治疗[15]。Szpak R[16]等报道：EM患者的生活质量降低可能与患者长期疼痛而产生焦虑、抑郁等情况有关，而给家庭生活、工作、人际关系等造成影响，反过来又进一步加重了抑郁、焦虑状态，如此恶性循环。Tripoli TM[17]等报道有慢性盆腔痛的EM患者性生活满意度较前明显下降，甚至使婚姻家庭出现裂痕。有研究[18]曾提出术后是否辅助药物治疗对生活质量的影响，术后3个月的两组（术后药物辅助治疗组、术后非用药组）EM患者生存质量比较，其中术后辅助药物治疗组生活质量仍低于正常水平，术后未辅助药物治疗组的生活质量接近正常水平，因此影响术后EM患者生活质量的主要因素可能是术后辅助的药物。临床上治疗EM的药物会产生不同程度的不良反应，且疗程与不良反应呈正相关。术后6个月两组患者生活质量均达到正常水平，但术后非用药组患者生存质量更好一些，这仍与药物不良反应有关联，表明术后用药疗程与患者的生活质量相关，术后用药6个月后患者生活质量均达到正常水平。Kebington[19]等采用WHOQOL-100量表研究106名慢性疼痛患者（包括70名妇女）治疗前和治疗1个月后生存质量的变化，发现治疗后患者生活质量有明显提高，其中在躯体、心理、独立性方面较明显。表明治疗后生理领域与心理领域有明显变化，患者的生存质量有所提高。

3 提高EM生活质量的对策

提高EM患者生活质量，应从改善EM患者身体症状、心理状态、提高诊断率等各方面入手，并采取相应对策[20]。

3.1 规范的合理化和个体化治疗原则EM患者的治疗需根据患者个人对药物是否敏感、有效性、副作用、是否生育、药物来源、经济状况等自身情况进行个体化处理。症状轻者选用期待治疗，有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情较重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病情严重的无生育要求患者可行根治手术。最重要的是临床医生在治疗患者躯体症状的同时还需要治疗患者的心理问题，多与患者沟通交流，同时安慰，帮助她们早日摆脱EM所带给她们的困扰。显然，除了症状缓解率、受孕率、复发率、并发症等指标外，生活质量这一指标的纳入，使得临床方案更为全面。

3.2 探索应用治疗新动态EM患者的诊断及治疗仍不理想，对EM引起的疼痛缓解的对策较局限，对不育的治疗也较困难，而且复发率极高，因此提高EM患者的诊断率及探索更好的治疗的方案，成为提高EM患者生活质量迫切待解决的问题。

3.3 诊断EM诊断率的新进展提高EM患者的生活质量除改善EM患者躯体症状、改善心理状态以外，提高患者的诊断率是必不可少的，应用辅助检查提高诊断率是临床医生的诊疗规范并且是临床妇科医生探索的领域。

3.3.1 开展分子标记物非手术诊断研究协和妇产科探索发现，子宫在位内膜神经元标记物PGP9.5对EM诊断的敏感性和特异性均为100%，并获得国家专利，近期有望投入临床应用。并且发现另外几种在位内膜及其神经纤维标记物ENDO-1、NSE和S-100在EM患者也有很高水平的表达。以上基础研究均为今后转化为临床应用明确了方向[21]。

3.3.2 MRI诊断卵巢EM 有文献报道，MRI诊断卵巢EM的敏感性为90%，准确性96%[22]。与刘波等[23]报道的卵巢EM的MRI有共同的形态特点：囊肿大小不一、形态多样、以圆形、椭圆形多见，囊内分隔、多囊或大囊外套小囊、卫星囊等。EM的MRI影像表现多变及多样，结合临床症状，诊断较容易及准确率较高，同时因MRI具有简便、无创、可反复检查优势，决定了其是检查卵巢EM的较好手段。

3.3.3 率先在国内开展窄带成像腹腔镜（NBI）临床研究协和妇产科研究发现，在白光腹腔镜下，有部分的EM病灶难以发现和切除，这成为了术后疼痛缓解不佳的原因之一，极大影响了临床治疗效果，并且增加复发和再次手术的几率，有研究表明，NBI下可以发现白光腹腔镜不易发现的早期病变，提高了腹腔镜诊断腹膜型内异症的敏感性、阴性预测值均很高，并且漏诊率明显下降[24]。并且在NBI下病灶的边界可以看得更清楚，明确病灶的大小和范围，以指导手术切尽病灶，减少复发的机会[25]。

4 结语

生活质量现阶段对EM的治疗要求是缓解临患者身体症状、焦虑情绪，寻找适合患者家庭最佳的个体化治疗方案，尽可能使EM患者在生理、心理和社会生活各方面都能达到健康或者接近健康水平。随着人们对生活质量的要求将逐步提高，对本病的治疗目标将是治愈EM、预防EM，提高妊娠率，预防复发，使患者的生活质量维持较高水平[26]。

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R975

A

1673-5846(2013)02-0624-04

新疆医科大学第一附属医院，新疆乌鲁木齐 830054

编号2009YFY09

※国家自然科学基金：新疆地区维吾尔族子宫内膜异位症与HOXA10、hMLH-1、PTEN、COMT、CYP-17、CYP3A4基因甲基化的关联研究，起止时间：2012年1月～2015年12月（进行中），项目编号：81160077