减压性颅骨切除术在大面积脑梗死的临床应用

王开宇 黄绳跃

减压性颅骨切除术在大面积脑梗死的临床应用

王开宇 黄绳跃

缺血性脑中风的病人平均有10%为完全性中大动脉梗塞，此类中风的病程相当恶性，传统的内科治疗死亡率高达80%。治疗的目的有二：一为恢复脑组织灌流，减少梗塞范围；二为预防并发症，包括吸入性肺炎、上消化道出血、尿路感染、及出血性梗塞等等。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组80例患者，男52例，女28例，年龄38～78岁，平均54.6岁，高血压病史者52例，心律失常者36例。入院时浅昏迷27例，中度昏迷43例，深昏迷10例；单侧瞳孔散大41例，双侧瞳孔散大7例；发病到手术时间4～31 h。根据CT或者MRI检查推断单纯大脑中动脉梗塞者57例，合并有大脑前动脉梗塞者或者大脑后动脉梗塞者23例。

1.2 手术方式和时间20例患者在3天内手术，53例患者在3到5天内手术，7例患者在5天后手术 所有患者均采用患侧额颞顶大骨瓣开颅及去骨瓣减压术。额颞顶大弧形皮瓣，切口始于颧弓后1／3处，从耳屏前沿耳廓上方向后斜行上至顶结节，顺中线旁向前止于发际；向深部咬除蝶骨嵴显露蝶骨平台及颞窝，骨窗均大于12cm× 15cm，沿骨窗边缘剪开并悬吊硬脑膜既充分减压，硬脑膜可用人工材料作充分减张缝合，既能减压，又能达到预防脑脊液漏的目的。术后加强营养支持，防止因脱水引起水电解质及酸碱失衡，预防肺部感染、肾功能障碍及应激性溃疡所致的上消化道出血等并发症。

2 结果

80例患者随访0．5～2年，平均1年。根据日常生活能力(ADL)分级法 ]：I级(完全恢复日常生活能力)7例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）38例，Ⅲ级（需他人帮助）9例，Ⅳ级（卧床但意识清楚）14例，V级（植物生存）3例，死亡9例。死亡原因：脑疝及脑干功能衰竭、肺部感染及呼吸功能衰竭，肾功能衰竭或不能控制的上消化道出血。

3 讨论

急性大面积脑梗塞常波及2个以上脑叶甚至整个大脑半球。大脑中动脉分布区最常见，本组病人中基本上全部都有大脑中动脉的梗塞。这主要由于大脑中动脉为颈内动脉的直接延续，心脏、颈内动脉等脱落的栓子顺血流可直接进入大脑中动脉而引起该动脉供血区栓塞。大面积脑梗塞由于死亡率高，自从1995年以来，有相当多的文章[1]提出减压性颅骨切除术对于本疾病确有降低死亡率，且能够提高病人的生活。Engelhorn[2]以人工造成老鼠的大脑中动脉梗塞，并经过连续的MRI检查证实早期减压性颅骨切除术后的老鼠，中线结构移位减少，病理切片证实可以减少脑梗塞的范围。我们认为这一改变来源于减压性颅骨切除术后，脑内空间的扩大，降低了颅内压，提高了脑组织的血液灌注，改善了病人的预后，本组死亡率仅仅9例（11.25%），大大低于文献报道的80%。在早期的认识中，常常以病人出现颞叶沟回疝后才进行手术干预，这样疗效往往较差。现在认为在尚未出现颞叶钩回疝或者脑干压迫现象前手术，可以改善病人最终的神经功能，减少梗塞边缘脑组织的死亡。动物实验也直接证实了这一观点。Schwab[3]提出大脑中动脉梗塞手术适应症包括：病人小于70岁、MRI及CT提示大脑中动脉梗塞，CT低密度区域大于大脑中动脉供血范围的50%、中线结构偏移、同时合并神志不清者。根据近年来的研究报告[4]，减压性颅骨切除术治疗大面积脑梗塞，不论在成活率或者是神经功能保存方面都比传统治疗方案好。目前唯一的是手术时机的选择，是否一旦出现大面积脑梗塞立即手术治疗，还是出现脑干压迫症状后才进行手术干预。几乎所有的报告均同意减压性颅骨切除术是唯一提供病人的成活率的方法。

影响病人预后的原因是①原发颅脑血管梗塞的程度，②病情进展的速度，③正确的手术方式，④脑疝造成脑干受压迫的时间，⑤病人身体状况以及术后综合治疗的情况等。除病人本身的情况外，手术时间是关系到病人预后的重要因素。早期手术的最大争议点在于时间点的选择，太早则可能有些病人根本不需要接受减压性颅骨切除术，太晚则可能耽误了手术的黄金时段，因此，密切动态地观察患者神经系统症状的变化，仔细评估手术的时机，颅内压检测仪器是一个不错的选择。相信不久可以从进一步的研究中得到更多更能够说服大家的资料来决定手术时机。

[1] Qureshi AI. Suarez JI.Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension[J].[Review][156 refs]Critical Care Medicine 28(9)：3301-3313.

[2] Engelhorn T, Egelhog T, Schwab S. Follow-up monitoring with magnetic resonance tomography after decompressive trephining in experimental malignant hemispheric infarct[J]. Zentralbl Neurochir, 1998,59：157-65.

[3] Schwab S Moderate hypothermia for the treatment of malignant middle cerebral artery infarct[J]. Nervenarzt, 1999,70：539-46.

[4] Rieke K, Schwab S. Decompressive surgery in space-occupying hemisphetic infarction：results of an open prospective trial[J]. Crit Care Med, 1995,23：1576-1587.

R958

B

1673-5846(2013)02-0632-02

福建省立医院，福建福州 350001