“脉微细，但欲寐”临床体会

张正标

（河南省开封市第二人民医院中医科，开封475004）

“脉微细，但欲寐”临床体会

张正标

（河南省开封市第二人民医院中医科，开封475004）

不寐；阳气虚弱；温阳益气

不寐类病证在《黄帝内经》中称为“不得卧”、“卧不安”、“卧不得安”、“不得安卧”、“不卧”、“不能卧”、‘少卧”、“目不瞑”、“夜不瞑”、“不夜瞑”和“不能眠”等，上述称谓有两个含义，即不能安卧和不能安眠。不能安卧之义宽，可指他病所苦不能安卧之症，又指各种原因导致的不寐病证，《黄帝内经》中诸多有关不寐的论述都存在上述两种含义的混用。

“脉微细，但欲寐”是张仲景《伤寒杂病论》少阴病提纲，是病人阳气虚弱，精神萎靡不振状态的描述，同时也显示出了病人想寐而不能熟寐的一种状态，也属于不寐病范畴，是对阳气虚弱不寐的一种经典描述和高度概括。本人临床对久病阳气虚弱不寐采用温阳益气之法，自拟温肾化痰安神汤临床效果显著。

自拟温阳化痰安神汤组成：黄芪30g，炒白术15g，茯苓15g，怀牛膝15g，淫羊藿10g，当归15g，川芎12g，丹参20g，炒枣仁30g，陈皮12g，清半夏15g，辨证加减：痰湿重者，加苍术10g，石菖蒲10g；血瘀重者加红花10g，桃仁10g；阳虚畏寒重者加肉桂6g等。

病例1：李某某，男，40岁，2010年3月18日初诊。寐差10余年，整日精神不振，似欲睡但不能入睡，饮食少，神疲乏力，大便偏稀，面色暗，浮胖无泽，追诉年轻面部痤疮，反复服用清热解毒苦寒药品，查舌淡嫩暗，体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉微细。辩证为脾肾阳虚，痰湿内盛，心神失养而致不寐。治则温阳益气，化痰心神。方药自拟温肾安神汤加巴戟天10炒杜仲10。日1剂，水煎服。服用12剂后，病人睡眠明显好转，白天精神也有好转；辩证加减60余剂，睡眠基本正常，精神体力基本正常，10余年的寐差治愈后病人心情非常高兴，面色也变得荣润有光色。

病例2：张某某，男，48岁，2009年11月22日初诊。寐差20余年，时轻时重，近半月来无明显原因入寐易醒，白天头脑不清，昏昏欲睡，腰酸乏力，畏寒，饮食一般，二便一般，查舌质淡嫩暗，体胖大有齿痕，脉沉微细。中医诊断：失眠。辨证：脾肾阳虚，痰瘀闭窍，心神不安。治则：温阳益气，化痰活瘀，通窍安神。方药：自拟温肾安神汤加肉桂、红花、桃仁、远志各10g，石菖蒲12g。日1剂，水煎服。服用10剂后，病人睡眠明显好转，白天精神明显好转。辩证加减80余剂，睡眠基本正常，脉较前明显和缓有力，舌较前明显红润，舌体胖大明显缩小，舌边齿痕消失。近2年来病人时有情绪不稳而寐差，但均遵前方加减服中药后而愈。

讨论

《扁鹊传》云：“人之病病疾多，医之病病道少”。《素问·至真要大论》云：“经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之尚未能十全”。为什么说“尚未能十全”呢？虽然“欲令要道必行，桴鼓相应”，必须“审察病机，无失气宜”才能达到，但治疗方法上，也有探讨的必要。临床上要提高疗效，不研究新的方法，不筛选新的药物，依然信守着大、小、缓、急、奇、偶、复七方，汗、吐、下、消、补、和、清、温八法，不重视法外之法，方外之方，是谈不上发展的。

《黄帝内经》以“营卫失度，阴阳失衡”为理论体系的核心解释睡眠的生理病理，如《灵枢·营卫生会》日：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。夜半而大会，万民皆卧”。《灵枢·口问》日：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧，阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛则寤矣”。《灵枢·大惑论》日：“卫气不得人于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳盛，不得人阴则阴气虚，故目不瞑矣”。可见卫气的正常运行是正常睡眠的基础，当“卫阳不得人于营阴”，“营卫失度，阴阳失衡”时，则会产生睡眠障碍，发生不寐类病证。

张仲景对不寐类病证的认识源于《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》中对于不寐类病证主要以“不得眠”相称，由于他病所苦而引起的不能卧眠者，如大承气汤证的“喘冒不能卧”等，张仲景均以“卧”称。虽然其中仍然有“卧”与“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性则较为准确清晰。

张仲景对不寐类病证的治疗以辨证论治为核心，重视整体观，注重情志致病。其治则主要有调整脏腑气血阴阳、补虚泄实；治法则根据气血阴阳失调而随证治之，如安神定志，补益虚损，清热降火，祛湿化浊，疏肝解郁，化痰去实等。

阳虚不寐常见中老年，病程一般较长，多种安神药物应用不满意，病人十分痛苦，该证型不寐包括阳气虚以及常伴有由阳气虚弱所致痰浊、血瘀等病理因素所致。临床以面色恍白、神疲乏力、寐浅易醒为主要特征。该证型因阳虚日久，气虚不化，而痰湿内盛；气虚不行，血脉不畅，瘀血内阻。自拟温肾化痰安神汤温阳益气、化痰活瘀、通窍安神。方中黄芪、怀牛膝、淫羊藿温补脾肾之阳气，白术、茯苓、陈皮、半夏健脾化痰；当归、川芎、丹参调畅气血、活血化瘀；枣仁养心安神，诸药合用温补阳气，化痰活瘀、开窍安神。本人多年的临床实践中，阳虚不寐临床多有常见，只要认证准确，用药到位，效果十分明显。

随着现代社会的发展，生活节奏明显加快，失眠症（不寐）发病率逐年升高，严重影响人们的工作、学习和生活，中医药在防治此类疾病方面具有明显的优势。

对于不寐类病证的论治，张仲景承袭《黄帝内经》的相关理论，并加以弘扬光大，源于《黄帝内经》而高于《黄帝内经》。张仲景在《伤寒杂病论》中论述了不寐病机为或虚（气血阴阳脏腑亏虚）、或实（热邪、水湿、痰瘀、腑实），辨治从虚实两端人手，注重标本缓急，分别施以补益气血阴阳，或清宣郁热，或滋阴清热、或化浊逐痰、或水热并治等法，创制多首治疗不寐之效方，开拓不寐辨证论治之先河，吾情须以继承发扬，但古方今用应注意灵活变通。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.003

1672-2779（2013）-09-0006-02

韩世辉

2013-04-01）