新生儿全静脉营养药物的集中配置

林培玉

福建省泉州儿童医院，福建泉州 362000

在禁食情况下，新生儿由于自身能量储备不足易发生低血糖、脱水和低血容量。给予TPN 以补充患儿营养物质需求，对新生儿避免或减少并发症、帮助机体渡过危险的病程及对其发育有着至关重要的作用。但TPN 同时也是微生物良好的营养剂，由于连续输注时间长，极易受到污染。pH 改变、电解质离子的作用、各种药物浓度变化、混合顺序等因素也都影响新生儿TPN 的稳定性。

1 新生儿全静脉营养药物的质量要求

1.1 pH

pH 调整在人体血液缓冲范围内。pH 对混合药物稳定性影响极大，加入其他药物时应考虑与营养液的相容性，注意pH 的变化。

1.2 渗透压

新生儿血浆渗透压一般为270 ～290mmol/L，周围静脉营养液最大的渗透压应低于800 ～900mmol/L[1]，以降低发生静脉炎的风险，输入速率慢，一般2 ～6mL（kg·h），机体可以调节。

1.3 无菌、无热源

应严格无菌操作技术。

2 审核处方的合理性

TPN 中各种营养成分的浓度，对营养液的药剂学稳定性及患儿的营养利用状况有很大的影响。因此审核处方的合理性至关重要。新生儿肠外营养指南[2]TPN 处方组成包括：20%脂肪乳剂、6%小儿复方氨基酸、葡萄糖注射液，水溶性维生素、脂溶性维生素、10%氯化钠、10%氯化钾及微量元素。TPN 液中有3 种供能物质：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。新生儿每日应摄入60 ～110kcal/kg[3]，热量偏低是导致患儿体重增长缓慢甚至下降的主要原因之一。

2.1 葡萄糖

葡萄糖液为酸性液体，其pH 值范围为3.2 ～5.5，但TPN 液pH 值＜5.0 时，脂肪乳剂将丧失其稳定性。混合液中葡萄糖的最终浓度为0 ～23%有利于混合液的稳定。新生儿、早产儿对葡萄糖的耐受性差，应控制糖滴入速度，周围静脉输注葡萄糖的浓度不超过12.5%，经中心静脉的浓度可达25%[4]。葡萄糖输入机体后很快被机体代谢，不能保持体液的张力，临床上葡萄糖输液作为无张液体。100mLTPN 中葡萄糖如12g，则其渗透压为600mmol/L。

2.2 复方氨基酸

复方氨基酸为TPN 的氮源，新生儿用6%小儿氨基酸，其pH 值6 左右，渗透压为525mmol/L，考虑TPN 中加入一定量的电解质和微量元素可提高混合液的晶体渗透压，新生儿使用6%小儿氨基酸应稀释至1.5%～2%的浓度，相当于100mLTPN 中渗透压为130 ～175mmol/L。另一方面由于氨基酸注射液为两性分子，其缓冲作用可减轻葡萄糖注射液对脂肪乳剂稳定性的有害作用。故TPN 中小儿氨基酸的量不少于葡萄糖液的量，通常葡萄糖∶氨基酸=1 ∶1～1 ∶2[5]。

2.3 脂肪乳

脂肪乳剂pH 值在8 左右，配置时不能直接与葡萄糖混合，与葡萄糖组成的双能系统代谢更为有效，具有更佳的省氮效果，为达到氮平衡所消耗的能量相对减少。20%脂肪液渗透压值是258 ～315mmol/L，为等渗液，脂粒带负电荷，具有相对的稳定性，但当温度升高、pH 下降、加入电解质或机械外力等因素的影响下，乳剂的稳定性下降。由于新生儿肝脏酶系发育不成熟，使用肠外营养时，肠外营养相关性胆汁淤积发生率高达7%～65%，新生儿用应选用20%脂肪乳剂，脂肪乳极低体重儿用量不宜超过1g/kg，新生儿推荐剂量为每日1 ～3g/kg，胎龄越小、脂肪乳使用时间越长发生率越高[6]。

2.4 电解质、微量元素

为保持TPN 的稳定性，电解质应限定一定的含量[7-8]。电解质中的阳离子可中和脂肪乳脂粒表面的负电荷，促使脂粒凝聚，发生乳剂破裂，阳离子价越高，中和能力越强。一般100mL TPN 中钠2 ～3mmol，相当于10%氯化钠1.3 ～2mL，渗透压值是4 ～6mmol/L，为新生儿生理需求的1/5 张含钠液。钾2mmol，相当于10%氯化钾1.5mL，渗透压值是4mmol/L，钾离子参与糖原代谢，临床上把10%氯化钾作为无张液体，二价盐早产儿、新生儿慎用。微量元素在营养液中稳定，每天用量为1mL/kg。

2.5 维生素

脂肪乳具有保护某些维生素免受紫外线照射而发生降解的作用，维生素应先与脂肪乳混合后，加入其他液体中。每天用量为1mL/kg，最大量10mL。

3 TPN配置

所有操作均在净化工作台上进行，并严格按无菌操作技术操作处方：50%葡萄糖溶液15mL，10%葡萄糖溶液35mL，6%小儿氨基酸溶液30mL，20%脂肪乳剂15mL，10%氯化钠溶液2mL，10%氯化钾溶液1.5mL，微量元素0.3mL，水溶性维生素1/10 支，脂溶性维生素1/10 支（热卡：81kcal/100mL，渗透压：800mmol/L，输液速度：4mL/（kg·h），补糖速：7.3mg/（kg·min）。

抽取10%氯化钠溶液、10%氯化钾溶液、微量元素加入葡萄糖液中，关闭静脉营养药物输液袋的所有输液管夹，分别将输液管连接到葡萄糖与电解质混合液和小儿氨基酸溶液中，葡萄糖液和小儿氨基酸溶液流入静脉营养袋后，关闭输液管夹，翻转静脉输液袋使葡萄糖液和小儿氨基酸溶液充分混匀。将水溶性维生素溶解到脂溶性维生素中，充分混匀后加入脂肪乳中混匀。再将脂肪乳混合液加入以上静脉输液袋内，充分混匀，排出袋内多余空气，关闭输液夹，即可[7-8]。

4 讨论

我院新生儿床位250 张，使用全肠道外营养患儿较多，且大多数是采用外周静脉短程使用，而外周静脉输注营养液最主要的限制因素就是静脉炎，静脉炎主要与营养液的酸碱度、渗透压有关，一般认为血浆渗透压的升高是导致静脉炎的主要因素之一。采用集中配置后，外周静脉营养液采用协定处方，便于医生开具、药师审核医嘱。在临床应用中大大减少了血栓性静脉炎的发生率。配置过程严格执行无菌操作技术，避免微粒及微生物污染液体，调配时按操作规程，药物充分混合均匀，避免营养液分层或微粒析出。配置结束后再次核对，确保营养液配方的合理及加入药液量的准确。药师从审核，调配、核对三个环节全程干预，提高TPN 的质量，为患儿提供了更为安全、有效的药物。

[1] 魏克伦，陈克正.新生儿临床手册[M].广州：广东科学技术出版社，1998：29.

[2] 中华医学会肠外肠内营养学会儿科协作组.中国儿科肠外肠内营养支持临床应用指南[J].中华儿科杂志，2010，48（6）：436-441.

[3] 王慕逖.儿科学[M].第5 版.北京:人民卫生出版社， 2000：53-56.

[4] 吴中匡.儿科临床处方手册[M].南京：江苏科学技术出版社，2006：127.

[5] 蔡卫民，袁克俭.静脉药物配置中心实用手册[M].北京:中国医药科学出版社，2005：112.

[6] 胡晓燕，廖青芳，尹雪梅.低出生体重儿脂肪乳临床应用的安全性分析[J].儿科药学杂志，2013，2（19）：10-12.

[7] 邹小琴，唐微艳，黄晓青.浅谈全静脉营养液临床应用中药师的作用[J].内科，2012，7（5）：512-513.

[8] 施洋.建立静脉药物配置中心的作用及意义[J].中外医学研究，2011，9（26）：151.