医学发展与“五师”联合服务模式探讨

李春辉 何 瑞 柳惠玲 孟威宏

沈阳军区总医院，辽宁沈阳 110015

随着现代医学的发展，医院分科越来越细，尤其在一些大型医院，由于施行医院专科化、医生专病化，使医生的知识面变得越来越狭窄。随着医学的发展，心理、营养、药物等因素在疾病的发生、发展及转归过程中的作用越来越受到重视，以目前的情况看，由临床医生单独来完成这些因素的掌控是不现实的，而从医学的发展过程来看，不同学科的联合已有成功的先例，如果在医院体制内，通过建立一个平台，形成以医生为主导，以护理、营养、心理、药学为辅助的联合管理患者模式必将有利于进一步提高医院医疗质量，更好地改善患者预后。

1 护理团队与医疗团队的结合创造了治疗的奇迹

早在公元前250年，古印度就建立起世界上最早的护士训练学校，培训男性帮助医生从事照护工作。工业革命后至19世纪初，女性成为护理工作的主要提供者。但护士的重要性并没有被认识到，直到1852～1856年的克里米亚战争期间，南丁格尔组建的战地救护队，通过对伤病员的精心护理使伤病员死亡率由42%下降到2%，创造了医学的奇迹，从此人们才认识到护理的重要性，医护之间的紧密联合到现在已经有一个半世纪了，但从近几十年的医学发展来看，仅仅依靠医护联合已经不能满足临床的需要。

2 随着药学的发展，药师走向临床已是必然趋势

世界卫生组织报告认为，全球有七分之一的人不是死于自然的衰老或者疾病，而是死于不合理用药。中国每年有5000万人住院，至少有250万人因药品不良反应住院。药品不良反应及药源性损害给许多患者、家庭和社会带来了痛苦和沉重的负担，其根本原因在于药学已经发展成为一个非常复杂的学科，临床医生的知识面很难覆盖这一领域，而临床治疗对药品的依赖却越来越严重，这就促成了一门新的学科——临床药学的诞生。早在1949年Elliott等提出了建立以培养临床药师为目标的药学博士（Pharm．D）专业的必要性，以帮助临床医生合理用药。1966年美国加利福尼亚大学旧金山分校（UCSF）率先创立了临床药学专业，而经过美国、英国等发达国家数十年的经验证明，临床药师已经是卫生保健队伍中不可缺少的组成部分[1]。2002年1月，原卫生部和国家中医药管理局颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》，提出临床药学工作应面向患者，在临床诊疗活动中实行医药结合。临床药学专业技术人员应参与临床药物治疗方案设计，建立重点患者药历，实施治疗药物监测，逐步建立临床药师制度。2007年原卫生部190号文件中又明确指出，将42家医院作为试点，开展药师制度的试点工作。临床药师加入医疗团队已经成为一种必然趋势。

3 营养师可以改善疾病的结局，是医生的好帮手

自古以来，人们就认识到饮食与健康之间存在密切的关系，认为“医食同根，药食同源”。唐代孙思邈在《备急千金方》中提到：“安身之本必资于食”，“不知食宜者，不足以存生也”。据《周礼·天官冢宰》记载，周宫中医生分为食医、疾医、疡医和兽医四种。孙思邈的《千金要方》卷二十四中专论食治，他主张“为医者，当晓病源，知其所犯，以食治治之，食疗不愈，然后命药”；宋代的《圣济总录》中专设食治一门，介绍各种疾病的食疗方法。随着经济和社会的发展，人们的生活水平不断提高，营养问题由过去的营养不良转变为膳食结构不合理，营养不均衡，由此而导致的高血压、冠心病、糖尿病等与营养有关的疾病的发病率呈上升趋势[2]。芬兰在20年前其心血管疾病的死亡率为世界第一位，为此，他们进行了全国性的营养教育，通过降低摄入黄油中脂肪的含量、生产低脂牛奶和增加蔬菜供应以及减少食盐摄入等措施，使心血管病的死亡率已经下降至现在的第四位。在20世纪80年代，国外已发现营养师在医疗过程中的作用，并成立了由临床营养师、药剂师和护士共同组成的营养支持小组[3]（nutrition support team，NST）。 临床研究发现NST参与临床活动可以降低导管相关性脓毒症的发病率，减少压力性溃疡，减少院内交叉感染，缩短住院时间，降低住院费用等作用[4]。而对于病情危重的ICU患者，NST的参与可以明显降低ICU患者的死亡率[5]。NST虽然可以提出有效的建议，但如果临床医生认识不足或不采纳NST的意见，患者也不可能获益。因此，临床医生与NST的沟通非常重要，有时临床医生可以较NST更早发现营养问题，对此，NST希望临床医生能够一起参与营养方案的制订[6]，由医生领导的NST团队可以使患者的营养更加合理化[7]。

4 健康需要心理医师的维护

世界卫生组织对健康的定义：“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病或者不虚弱”。随着医学的发展，人们已经逐渐认识到几乎所有的疾病在其产生、发展和转归过程中都与心理因素有或多或少的联系，心理因素与身心健康密切相关。由各种心理因素引起的身心疾病已经成为严重危害人类健康和导致死亡的主要原因，在对许多发达国家综合医院的住院及门诊患者的调查统计中，约有1/3的患者为心理疾病，另有1/3的患者为身心疾病，而单纯的躯体性疾病只占剩余的1/3。根据WHO报告，2001年全世界约有4.5亿各类神经和精神疾病患者，每4个人中就有1人在其一生中的某个时段产生过某种精神障碍[8]。古代名医孙思邈曾经说过：“若能用食平疴，释情遣疾者，可谓良工”。可见古人早就认识到心理因素在疾病发展过程中的重要作用。美国是现代心理咨询的发源地，也是心理咨询业最发达的国家。有人这样形容，美国成功人士的臂膀是靠两个人搀扶的，一个是律师，一个是心理咨询师。据统计，每500名美国人中就有一名心理咨询师，30%的美国人定期做心理咨询，80%的人会不定期去心理诊所，初级卫生保健患者的心理障碍比例达40%左右[9]。在我国，心理疾病的患病率已超过心血管疾病而成为最常见疾病[10]，而内科医生对心理障碍的识别率仅为15.9%，治疗率更低[11]。因此，心理医生不应该只在心理门诊等待患者的就诊，而应该走向临床去主动甄别那些因躯体性疾病而接受治疗的患者的心理状况，帮助临床医生作出判断，并协助解决躯体障碍性疾病患者的心理问题。

5 小结

随着医院专科化及医生专病化的发展趋势，医生的思维将越来越局限，多学科协作将成为一个必然的趋势，由临床医师、护师、药师、营养师和心理医师组成医疗联合体共同为患者的健康把关，提供综合的医疗保障模式显得尤为必要。美国在这方面已经开始了初步的尝试，一个由临床药师、护士、营养师和心理治疗师组成的多学科协作团队联合指导糖尿病患者，使糖尿病患者的心血管风险有了明显下降[12]。因此，在我国大型医院应当加强临床药师、营养师的培训，建立以临床医师为核心的包含护士、药师、营养师和心理医师在内的“五师”联合服务模式，是医学发展的必然结果，也是进一步提升医院医疗服务质量的有效保证。

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