腹腔镜下妇外科联合手术的临床应用

曹亚琼 吴丽芬 陈晓敏

腹腔镜下妇外科联合手术的临床应用

曹亚琼 吴丽芬 陈晓敏

目的 腹腔镜的广阔视野使妇、外科联合手术安全、有效、可行。方法 回顾分析本院2010至2013年92例联合手术患者, 手术均在腹腔镜下顺利完成,在手术时间、术中出血、术后排气、术后出院时间等方面与普通的腹腔镜手术相当;在住院费用、节约医疗资源上联合手术明显少于分次手术。结果 92例手术均顺利完成, 无术中术后并发症发生, 无输血。结论 腹腔镜的广阔视野使多器官疾病一次腹腔镜手术联合治疗是安全、可行的,开创了外科手术的新纪元,减轻了患者的手术创伤和精神压力,减少了经济负担, 节约了医疗资源。

腹腔镜广阔视野；妇科；外科；联合手术；安全可行；节约资源

随着腹腔镜手术技术的成熟及设备的进步,腹腔镜手术医师经验丰富, 腹腔镜手术的范围不断扩大,腹腔镜手术视野的扩大, 术中能够发现腹腔其他脏器病变；不少患多器官疾病的患者也希望一次腹腔镜手术能解除多种疾患, 腹腔镜的“内窥”作用, 既通过术野的切换使联合手术成为现实,一次手术为患者解除多种疾病痛苦, 2010年2月至2013年2月吉林省前卫医院妇产科联合外科为92例患者实施了腹腔镜下多器官疾病同时治疗, 现总结如下。以探讨妇、外科联合手术的可行性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 整理2010年2月至2013的2月本院实施完成妇、外科联合腹腔镜手术92例,术前充分准备87例,术中发现疾病5例, 年龄31~58岁,内科并发症高血压6例,糖尿病10例, 术前常规检查, 排除手术禁忌证, 有内科合并症的患者请相关科室协助治疗, 内科病情稳定后手术, 经术前相关检查基本确定为良性病变,有腹腔镜手术指征,且患者对两器官疾病同时腹腔镜手术十分期望［1］, 术前经相关科室会诊讨论,确定手术方案,具体术式有：腹腔镜胆囊切除+腹腔镜下卵巢肿瘤或卵巢囊肿手术(简称卵巢瘤剥出术)32例,腹腔镜胆囊切除+子宫肌瘤剜出术(简称子宫手术)16例,腹腔镜胆囊切除+子宫次全切除术(简称子宫手术)8例, 腹腔镜胆囊切除+输卵管妊娠开窗取胚术(简称宫外孕手术8例,腹腔镜胆囊切除+输卵管切除术(简称宫外孕手术)12例,腹腔镜卵巢瘤剥出+阑尾切除术16例。使用腹腔镜常规器械如:单、双极电凝,超声刀,Ligasuy;百克钳；针持和缝线等。

1.2 手术方式 术前常规灌肠、阴道准备,麻醉方式为全麻,建立脐部第一穿刺孔置入腹腔镜,如子宫大于16周置镜孔建立在脐上2 cm, 另建立上腹部2个操作孔,剑突下5 mm穿刺锥, 右肋缘下3 cm锁骨中线外1.5 cm, 10 mm穿刺锥, 以利于妇科操作, 超声刀切除胆囊装入取物袋内取出, 关闭剑下操作孔, 调整镜头方向, 建立下腹部操作孔, 完成妇科手术, 对于妇科急腹症如宫外孕、卵巢破裂等, 先行妇科手术,冲洗净腹腔内积血, 再行外科手术, 阑尾切除术先完成妇科手术, 利用妇科穿刺孔完成阑尾切除, 术中麻醉师配合调整体位。

2 结果

92例手术均顺利完成,无中转开腹,无术中术后并发症发生,无输血,术后患者恢复良好, 与常规腹腔镜手术无明显差别；联合腹腔镜手术在手术时间、术中出血等方面与2个单次腹腔镜手术相当；联合腹腔镜手术住院费用8500元, 2个单次腹腔镜手术费用15400元；联合手术节约了一次医疗成本, 降低医疗开支, 提高了医疗效率, 推助整个医疗体系向更加有效的方向发展；联合手术术后出院时间4.5 d, 普通腹腔镜手术术后出院时间4.30 d, 不延长住院时间。

3 讨论

3.1 腹腔镜下多脏器联合手术的病例选择随着腹腔镜技术的不断进步和腹腔镜器械的不断完善,其适应证范围也愈来愈广,过去需多次开刀才能完成的多脏器手术,现在可以在腹腔镜下一次完成［2］。联合腹腔镜手术增加了术中风险, 增加了手术难度, 减轻了患者的创伤；减少了患者经济负担,节约了患者住院时间, 为患者提供高质量的技术, 满足了患者的要求。

3.2 腹腔镜下多脏器联合手术的技术特点

3.2.1 专科特点 由妇科和外科医生联合共同完成手术,术中妇、外科共用操作孔的选择, 增加了手术的难度, 由专科医生完成本科手术, 术中分工明确, 为减少手术时间, 选择经验丰富、技术娴熟的医生完成本专科手术, 充分发挥专科手术特长, 术后并发症发生率与普通腹腔镜手术无显著差异。

3.2.2 切口置镜孔均为脐部, 如子宫大于16周置镜孔建立在脐上2 cm, 第2孔位置不变, 第3孔位置选择右肋缘下3 cm锁骨中线外1.5 cm, 10 mm穿刺锥, 与妇科手术共用, 妇科子宫手术下腹部建立2个操作孔, 附件手术建立1个操作孔, 选择合适切口配合举宫器的使用,均可完成常规联合手术；阑尾切除术共用妇科穿刺孔。

3.2.3 体位 为符合妇科、外科手术要求, 术前摆好体位,麻醉师根据术中要求实时调整体位, 患者仰卧位, 放置可调整腿架, 已婚患者放置举宫器, 妇科手术时头低臀高位, 外科手术时, 麻醉师根据术者要求向左或向右调整手术床, 以利于术野充分暴露。

3.2.4 手术顺序 手术本着先易后难的原则, 腹腔镜下首先完成相对容易的手术, 避免腹腔镜难以完成手术中转开腹时上下腹部同时切开, 术后妇、外科医生再次检查手术区域,无活动性出血, 必要时放置引流管, 术后观察引流管情况,及时发现并治疗并发症。

3.2.5 操作技巧 术者丰富的手术经验, 对盆、腹腔脏器解剖关系的熟练掌握, 是完成多脏器联合手术必备的基础, 特别是娴熟的缝合和打结技术更是复杂手术顺利完成的保证。胆总管的缝合、子宫动脉及宫颈残端的缝合及打结,均是手术操作的关键［3］,是手术能够顺利完成的必备技术。

3.2.6 超声刀和Ligasuy的使用提高工作效率,避免损伤邻近脏器。在分离、解剖Calot三角时应避免长时间的电凝、电切,以防止热电效应继发胆管损伤［4］。在凝闭子宫动脉时,应用Ligasuy以防热效应损伤输尿管。术中如有出血,不可盲目电凝,冲洗后看清出血点提起再电凝,。

腹腔镜的广阔视野使多脏器联合手术成为现实, 多个科室的精诚合作是保证手术顺利完成的关键, 专科医师不但要有丰富的手术经验, 还要互相信任, 互相配合, 使联合手术安全可行, 联合手术减少了多个科室反复手术对患者的巨大痛苦合创伤, 减少了家庭多次护理患者的心理、经济、社会负担, 降低了医疗费用, 节约了医疗资源, 取得了患者和医生均满意的治疗效果。

［1］ 李振亚,霍磊,魏亚元.经腹腔镜下多脏器联合手术的临床应用.中国内镜杂志, 2003,9(10):23.

［2］ 胡晋太,王少渊.腹腔镜联合多脏器手术18例报告.中国内镜杂志, 2000,6(6):30.

［3］ Mc Mahon AJ,Odwyer PJ,Baxter TZ.Laoaroscopic interventionstudy into yesterday today and tomorrow.Digestive Diseases,1996,14(1):14.

［4］ Tittel A,Treutner KH,Titkova S,et al.New adhesion formationafter paparoscopic and conventional adhesiolysis a comparative studyin the rabbit.Surg Endose,2001,15(1):446.

Clinical application of Cornbined operation of gynecology and Surgery in the laparoscopic

CAO Ya-qiong, WU Li-fen, CHEN Xiao-min.
Department of gynaecology and obstetrics, Jilin Qianwei hospital, Changchun 130012, China

Subarachnoid anesthesia; Gynaecology; Combined Surgery; Safe and feasible; Conservation fo resources

130012 吉林省前卫医院妇产科

【Absract】 Objective The broad vision to gynecologic laparoscopy, surgical joint surgery is safe, effective and feasible.Methods 92 cases 2008-2010 in our hospital in patients with combined surgery, operations were completed successfully.No conversion to open surgery, no postoperative complications.In the operation time, blood loss, postoperative discharge, time to discharge after laparoscopic surgery and so very ordinary.The cost of hospitalization, health care resources, the combined surgery is better than sub-second operation.Results 92 cases of operation were successfully Completed, No intraoperative and postopercitive complications No blood transfusion.Conclusion Laparoscopic the broad vision of multi-organ disease, a laparoscopic surgery combined therapy is safe and feasible.Creating a new era of surgery, reducing surgical trauma patients and the mental pressure, reducing the economic burden, saving medical resources.