维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因分析附30例报告

王超

维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因分析附30例报告

王超

目的 分析维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因, 探讨保护措施。 方法 观察2008年3月至2012年8月本科血液净化中心内瘘闭塞患者30例, 对闭塞原因进行分析、总结。 结果 糖尿病、透析中低血压、凝血功能异常、血红蛋白(Hb)水平异常是本组病例内瘘闭塞的危险因素。 结论 应该通过改变透析方式、减少透析中低血压、纠正凝血功能及Hb水平异常、调节血脂异常及钙磷代谢紊乱来防止内瘘的闭塞。

血液透析；内瘘闭塞；动静脉

对于长期维持性血液透析患者而言, 建立并维持良好的血管通路具有极其重要的意义。目前临床上常见的血管通路有自体动静脉内瘘、人造血管、中心静脉导管3种, 而自体动静脉内瘘因使用寿命长、并发症少而成为最主要的血管通路, 是透析患者的第一选择。随着血液净化理论及技术的日趋成熟, 透析患者生存周期在延长, 透析时间也在延长, 而内瘘闭塞问题日渐突出, 严重影响透析患者的生活质量及生存时间, 作者对内瘘闭塞病例进行观察、分析原因, 期待有助于对内瘘的保护。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2012年8月本科血液净化中心内瘘闭塞患者30例, 其中男14例, 女16例, 年龄25~78岁, 平均年龄52.6岁, 内瘘使用时间2个月~9年, 平均使用时间2.7年。

1.2 方法 内瘘闭塞诊断标准：内瘘局部触诊和听诊发现震颤、杂音消失提示内瘘闭塞；体检流出道静脉呈条索状、变硬；彩超证实动静脉内瘘血栓形成或手术探查内瘘血管有狭窄、血栓形成。

对内瘘闭塞患者的临床资料进行观察、总结, 分析闭塞原因。

2 结果

2.1 原发病 糖尿病肾病14例(占46.7%), 良性小动脉性肾硬化症8例(占26.7%), 慢性肾炎6例(占20%), 多囊肾1例(占3.3%), 慢性间质性肾炎1例(占3.3%)。

2.2 透析中低血压 经常发生透析中低血压患者10例(占33.3%), 偶有透析中低血压患者8例(占26.7%), 从未发生透析中低血压患者12例(占40%) 。

2.3 凝血状态 血液存在高凝状态患者12例(占40%),凝血正常患者10例(占33.3%), 凝血时间延长患者8例(占26.7%)。

2.4 血红蛋白(Hb)水平 Hb>120 g/L患者12例(占40%), Hb在100~120 g/L患者8例(占26.7%), Hb<100 g/L患者10例(占33.3%)。

3 讨论

动静脉内瘘是透析患者的生命线, 充分的透析依赖于充足的血流量, 内瘘的闭塞直接影响透析的顺利进行, 内瘘闭塞的原因是多方面的, 通过观察作者发现：糖尿病、透析中低血压、血液高凝状态、Hb水平异常应该是本组病例内瘘闭塞的危险因素。

首先, 绝大部分的研究均认为糖尿病肾病或尿毒症合并糖尿病患者易发生内瘘闭塞, 因为糖尿病患者同时存在脂质代谢障碍, 加之高血糖和糖基化终末产物增多引起的体内一系列生物活性物质分泌紊乱, 导致血管内膜受损, 血管狭窄甚至闭塞［1］。因此, 此类患者在进入透析前, 应充分评估肢体血管情况, 如血管条件差, 可以考虑行腹膜透析。

理论上, 透析患者发生透析中低血压时血管腔塌陷, 管腔内血流量减少, 血流速降低, 有利于血小板在内瘘穿刺点及受损的血管内膜处聚集、粘附以形成血栓, 进而导致内瘘狭窄、闭塞。而控制透析间期体重增加, 避免失液, 充分评估干体重则有利于减少透析中低血压的发生。

目前认为Hb水平在100~120 g/L有利于内瘘的保护, Hb水平过高增加血液粘稠度, 增加血栓形成的危险, Hb水平过低, 同样会增加血栓形成危险, 其原因可能与贫血时血小板数量增加、血液涡流的存在有关。所以要合理使用促红素、铁剂、叶酸, 保持Hb在合理水平。

显而易见, 透析患者存在高凝状态除了在透析中易发生透析器、管路凝血外, 对内瘘血栓的形成有直接作用, 同时发生全身血栓、栓塞性疾病的风险极高。反之, 凝血时间延长的患者, 内瘘压迫时间的延长有可能增加了闭瘘的风险。因此, 透析中合理抗凝, 必要时长期口服阿司匹林、氯比格雷,适当的穿刺点压迫时间、程度应是合理的干预措施。

同时, 许多研究提到了血脂及钙磷代谢对内瘘的影响。尿毒症患者常伴脂质代谢异常, 在内瘘血管内膜受损的情况下, 易出现以低密度脂蛋白为主的脂质沉积, 导致血栓形成。而钙磷代谢紊乱可能通过导致血管钙化、微炎症反应等最终影响了内瘘的功能。通过降脂药调节血脂, 补充钙剂、活性维生素D3以及血液滤过、血液灌流对甲状旁腺激素的清除,有助于减轻上述影响。

综上所述, 动静脉内瘘在使用过程中面临诸多风险, 须高度重视, 合理应对。

［1］ 李彩凤, 许树根.影响维持性血液透析患者内瘘寿命的相关因素.中国血液净化, 2012(11):633.

118300 辽宁省东港市中心医院肾内科