国内外社区护士准入制度现状及思考

王潇舒 于安娜

国防大学第二医院，北京 100039

社区护理来源于公共卫生护理， 美国公共卫生护理协会对社区护理的定义为“社区护理是护理工作的一部分，它是护士应用护理及相关的知识和技巧，解决社区、家庭及个人的健康问题或满足他们的健康需要”[1]。 它是为一定地理区域为基础的社会群体—社区内的所有对象，提供完整、周到、体贴、关怀、快捷、经济的护理服务[2]。

社区护理的起源可以追溯到早期的公共卫生及公共卫生护理的发展，并与宗教及慈善事业有着密切的关系。 1859 年，英国的威廉勒思朋首次开创“地段护理服务”制度。1885 年，美国纽约成立地段访视社，后统一命名为“访视护士协会”。 后历经一个半世纪的发展逐步完善。1970 年，美国的露丝依思曼首次使用了社区护理一词，将公共卫生护士与社区护士进行了区别，使社区护士这个职业进入广大民众视线的。 近些年来，社区护士在美国、英国、日本等西方发达国家得到广泛的重视、运用和赞许，建立了相对完善的制度， 通过高层次的资格认证等方式保证从业人员的工作能力和效果[3]。

随着我国社会经济的不断发展，人民生活水平的提高，人们对生活质量的追求也越来越高。 对疾病的预防和健康维护更多地受到人们关注。 社区护理工作在满足公众健康需求的过程中，有越来越多的涉及社会心理、文化、环境、营养、预防、康复等相关学科理论的问题， 已经在某些方面超出了普通专科护士或临床护士针对疾病护理的能力范围，需要护理人员除护理学外，还要熟练掌握医学、社会学、心理学、公共卫生学等相关专业知识，以及良好的沟通、协调、适应能力[4]。 在我国，为解决医疗保障问题，医疗改革的一个重要举措就是发展社区卫生服务。 社区护理作为社区卫生服务的重要组成部分， 是一门护理学与公共卫生学、预防医学、心理学、社会学等学科交叉的综合性学科，其在预防疾病和促进大众人群健康中发挥的独特作用， 正逐步受到社会重视和关注[5]。 但是，从总体上看，我国的社区护理行业无论从理论研究还是实践运用，都处于初级摸索阶段。 社区护士人才短缺、能力素质较低等问题，严重阻碍了我国社区护理行业的发展[6]。所以，必须尽快建立我国社区护士准入制度，使其在社区护理工作发展中，起到保障、监督和促进作用。

1 国内外社区护士准入制度发展现状

1.1 国外

西方发达国家由于慈善信仰和经济发展等因素， 社区护理行业起步较早，经长期实践，已建立相对完善的管理体制[7]。 目前美国、英国、日本等国都通过完备的社区护士准入制度，规范社区护士执业工作，其经验值得该院学习。

美国的社区护士定位在硕士以上的专科护理水平， 对拟参加社区护理高级教育的人员， 大部分还会要求一些限制性的准入资格，如工作履历、学历、无犯罪记录等。 其次，美国的社区护士准入制度中，主要有注册管理机构和考试机构两部分组成。 包括美国各州的护理委员会和美国护理委员会全国理事会。 两机构间的职责分工明确， 在实施和评价方面， 具备完善的操作方案，还形成了有效的相互监督作用[1，8-11]。

由此可见，在护士通过统一的执业执照考试后，再由专业职业组织或政府设立的专门部门， 对已取得护士资格的从业者进行考核与注册，可以起到二次准入的效果，使社区护士达到更高的职业标准要求。 并且，专业组织可以利用自身资源，对注册的社区护士进行规范化管理和工作协助， 是社区护士准入制度一个十分关键和有效的组成部分。

英国是少数没有设立目标参照性护士资格考试的国家。 在英国,护士执业注册是由英国护士和助产士协会，对顺利完成护理院校专业学习者进行严格的资格审核后颁发护士执照。 对社区护士的资格审核首先要求是具备工作经验的在职人员。 这样较高的起点，可以使社区护士接受更多更好的教育。 并且英国对社区护士制定了从人员健康情况、学历、培训经历、考核、执业注册到后续评审的一系列严格的准入条件， 以保证社区护士具备必要的基本素质和能力[12-13]。

综合以上情况，多数西方发达国家，首先在社区护士培养领域已经积累了丰富经验， 培养对象多为具备相关工作经验的专业人员，这在一定程度上提高了社区护士准入门槛。 其次，政府或相关职业机构对社区护士审查、考核、注册的二次准入制度，可以进一步统一和规范社区护理行业秩序，促进发展。

1.2 国内

我国的社区护理学科是一个既古老又新兴的护理领域工作，政策制度不完善，是目前社区护理行业在国内发展受限的瓶颈所在。 尤其是社区护士的准入制度，国家尚未出台统一规范，可以说还处在一个无法可依的状态。 从业护士多是临床护士毕业后兼任，导致我国社区护士专业素质参差不齐，工作使命责任不清，社区护理行业发展较慢[14-15]。

首先， 社区护士准入制度的基础—社区护理人才培养力度不足。 目前，我国尚无社区护理学专科教育，仅有部分医学高等教育学校开设了社区护理课程。 绝大多数是课堂教学，学习内容仅是“护理学”与“公共卫生知识”的简单叠加，缺乏案例分析，没有规范化的社区护理实践课程等实践经验内容。 这些，都与社区护士高素质能力的社会需求差距较大， 准入制度建设面临无源之水的困境。 其次，缺乏对准入制度建设的有效管理。 我国目前尚无国家级负责社区护士考核、注册机构，无统一的社区护士资格准入标准，多是地方政府制定的管理意见。 实际工作中，通过护士执业资格考试的护士均可执业社区护士。 由于各地社区护士专业水平差距大， 统一管理困难， 无法进行有效的规范和指导，对社区护理行业的发展造成巨大影响。

可以说，我国社区护士准入制度还属空白，严重阻碍了社区护理行业在我国的发展。

2 社区护士准入制度的定义、意义及发展趋势

2.1 定义

社区护理是利用护理和公共卫生中的诸多概念和技术，通过广泛的持续性的护理活动， 以提高居民的生活质量为最终目的的科学及艺术[16]。

社区护士是指在社区卫生服务机构及其他有关医疗机构从事社区护理工作的社区护理专业人员[17]。

就业准入制度是指根据《劳动法》和《职业教育法》的有关规定，对从事技术复杂、涉及到国家财产、人民生命安全和消费者利益的职业的劳动者，必须经过培训，并取得职业资格证书后，方可持证上岗的制度。

因此，从广义上说，社区护士准入资格制度，就是规范对拟从社区护理工作的人员进行培训、考核、取得执业资格、注册等工作的制度。

2.2 意义

随着我国对社区卫生服务的不断重视和加强， 医疗卫生保障重点前移，使社区护理除提供常规的疾病护理工作外，更多是针对一般人群的健康维护和疾病康复阶段的续贯护理[18]。社区护理工作正出现越来越多、越来越复杂的问题，历史因素，社区环境，心理状态，沟通技巧，很多相关因素都需要社区护士理解并融入到社区护理服务中[19-21]。 而这些工作的性质和内容，更多的涉及到非护理专业本身。 因此，需要兼备多学科知识为一体的社区护士群体。 而我国现行护士管理条例中，并未明确界定社区护士的准入制度， 只有部分地方政府出台了一些并不完善的相关措施。 如北京市2000 年发布的《关于实行社区卫生服务医护人员岗位管理的意见》中，社区护士准入标准制定的十分宽泛。 卫生部在2002 年制定的《社区护理管理的指导意见(试行)》中，社区护士的准入条件为：“具有国家护士执业资格并经注册”，即注册护士均可执业社区护士，仅对需要“独立从事家庭访视护理工作的护士”提出“在医疗机构从事临床护理工作5 年以上的工作经历”的要求，这也仅是提出针对疾病护理技术方面的要求。 其中提到的，“通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位培训”，“培训”如何组织与实施？如何评价“培训”效果？这些问题均未明确。

鉴于此， 国家有关部门可以通过借鉴国外社区护理在社区护士培训、考核、监督、促进等方面的成功经验，结合国情，尽快构建并完善我国社区护士准入制度， 为发展社区护理行业起到更多积极作用。

2.3 发展趋势

2.3.1 社区护士应具备的能力和素质 马俊艳[22]和芦鸿雁、华桂珍[23]等人的研究成果均显示：全科的知识结构，高尚的道德素质，良好的表述和人际交往技能，熟练使用电脑、管理信息资料，是社区护士必须具备的能力和素质。 因此，社区护士准入标准，应首先考虑对这四项能力的培训和考核。

2.3.2 制定规划 鉴于社区护理工作的综合性和跨学科性, 国家和地方卫生行政部门均应设立独立的管理机构， 明确社区护理准入制度中各部门的职责任务， 统一规划，“合理分工， 各司其职”[24]。从社区护士的基础教育—大专、本科、研究生教育—开始，融合护理及其他相关学科教育内容，建立健全专科教育体系，重点建设社区护理的实习基地和培训基地， 逐步完善学科教育建设[25]。

管理部门应根据社区护理行业在我国的发展现状,尽快建立实践操作为主的全国性考试题库，完善全国和地方性的考试、考核制度[26]。 通过考核，不仅可以把好社区护士准入资格的重要一关,还能利于管理机构对社区护士从业人数进行总量控制。

2.3.3 建立培训、评价体系 建立社区护士培训、实习、继续教育及从业情况评价制度，通过规范化的社区护士培训评价办法，提高社区护士的服务能力[27]。 可以着重研究实践工作能力、独立工作能力和岗位适应能力的评价方法， 并与执业资格复审等工作挂钩。

2.3.4 完善监督机制 社区护理工作的自主性和独立性较强，多数是护士单独完成护理工作。 要求社区护士必须严格按照操作规程进行操作，尊重和避免泄露患者隐私，杜绝医疗纠纷和事故隐患[28]。因此，建立社区护士工作档案，加强管理、监督，制定奖励与惩罚制度，是对社区护士准入制度的有效补充。

2.3.5 加强宣传，转变公众传统观念 目前，我国社区卫生服务正处于蓬勃发展的时期，但是在医疗护理实践过程中，依靠和使用社区护士的观念还没完全形成。 大部分居民对社区护理的真正内涵并不了解，没有认识到其在健康促进中的特殊作用和优势[29]。所以，加大宣传力度，转变公众传统观念，提升认知度，是推动社区卫生和社区护理工作在我国发展的首要条件。 只有得到普遍关注，只有被更多的人选择，社区护理才能发展，才能更好的为社会服务。 政府主管部门也应对社区护理行业发展给予必要支持，提供一个健康发展平台。

3 我国社区护士准入制度设想

3.1 组织管理

社区护士的护理服务参与到社区居民的生活中， 其能力素质的高低直接影响到社区健康促进工作的效果。 因此，社区护士的资格认证应严谨和谨慎， 应由国家或省级政府设立相应的主管部门， 统一管理， 在相应级别的卫生行政部门设立专门的管理、注册机构，统一资格审查标准。 实行全国统一资格考试和统一注册制度，即资格证书与执业证书双重管理模式。

3.2 专业管理

3.2.1 准入资格管理 社区护士准入资格管理是指对拟从事社区护理工作的注册护士进行资质审核。 包括身体素质，健康情况，思想道德修养，专业知识水平，交流沟通能力，学历，工作、培训经历以及其他需要审核的内容。

3.2.2 执业资格管理 符合准入资格的人员， 应参加全国性的统一考试。 成绩合格者，获得社区护士执业资格。

3.2.3 后续评审管理 具备社区护士执业资格的护士， 可在注册医疗机构从事社区护理工作。 国家或地方医疗行政部门每年对社区护士进行继续教育和考核。 国家应设立考试题库，保证各地方医疗行政部门在组织考核时达到统一标准。 还可以鼓励民间资本成立非盈利性的社区护士管理组织， 负责引导和协助社区护士进行培训、考核、注册和继续教育等工作，总结社区护理工作经验。

4 结语

社区护士准入制度研究的目的是通过培养和选择更多的合格社区护士,促进社区护理行业持续发展。因此，社区护士准入制度有必要成为目前我国社区护理理论研究领域的前沿和重点。

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