标准经皮肾镜联合EMS四代碎石清石系统治疗结石性脓肾的疗效分析

张跃曦 田凯 王宜林 柳其中 姚大强 郭冠飞

我院2008年1月至2012年12月共收治结石性脓肾患者59例，采用Ⅰ期或Ⅱ期经皮肾镜(Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL)联合EMS四代碎石清石系统治疗，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组59例。男37例，女22例，年龄34～71岁，平均48.5岁。右侧36例，左侧23例，肾结石19例，输尿管上段结石17例，同时存在肾、输尿管结石23例;所有患者均有不同程度的肾区疼痛和叩击痛，发热21例，可触及腰部包块15例。既往开放取石手术史9例，行ESWL治疗28例。泌尿系超声、CT检查均存在不同程度肾积液征象。IVU检查患肾显影延迟或不显影。

1.2 治疗方法

1.2.1 Ⅰ期经皮肾镜取石术 21例行Ⅰ期治疗。采用气管插管全身麻醉，先于截石位行患侧逆插F5输尿管导管至肾盂或受阻部位为止。接生理盐水持续滴注，制造人工肾积水。改俯卧位，腹部垫软枕，超声定位，选择第11肋或12肋缘下、腋后线与肩胛线之间合适位置穿刺，用18 g穿刺套管针穿入目标肾盏，拔出针芯见浑浊脓尿溢出，留取引流液送细菌培养+药敏检验。置入斑马导丝，用套叠式金属扩张器沿导丝扩张通道，留置24F肾镜外鞘。置Wolf 20.8F经皮肾镜入肾观察，在低压的状况下应用超声弹道碎石清石系统(瑞士EMS公司第四代)，吸附清理脓液、脓苔，入肾盂、肾盏寻找到结石后行碎石、清石治疗。顺行放置7F DJ管，留置20F肾造瘘管固定。

1.2.2 Ⅱ期经皮肾镜取石术 对38例发热，全身中毒症状较重患者先引流1～2周(输尿管镜下留置DJ或经皮肾造瘘)，待患者体温正常，一般情况好转后，再Ⅱ期PCNL术。

1.3 术后处理 术后合理给予抗生素，卧床休息2～4 d，复查尿路平片未见较大结石残留，夹闭肾造瘘管48 h无发热、疼痛及渗血渗液可拔除肾造瘘管;若残留结石较大则术后1周左右行二次PCNL，术后4周拔除DJ管。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，平均手术时间68 min(40～105 min)，未出现肾周脓肿、脓毒血症及邻近脏器损伤等严重并发症。术中穿刺脓液细菌培养46例阳性，其中病原菌为革兰阴性菌37例(大肠埃希杆菌24例、肠球菌5例、克雷伯菌4例、变形杆菌2例、阴沟杆菌2例)，为革兰阳性菌9例(金黄色葡萄球菌6例、酶母样菌3例)。术后11例出现高热(T＞39℃)，8例体温在38℃ ～39℃，经应用抗生素和地塞米松治疗后降至正常，其余病例术后体温＜38.0℃。术后复查尿路平片，术后复查51例结石取净，8例结石残留，结石清除率为86.44%，其中5例于术后1周后行二次PCNL，3例残留结石＜1 cm行ESWL后治愈。术后病例随访3～12个月，平均6.8个月，肾功能恢复或部分恢复54例，肾萎缩5例，2例因反复肾盂肾炎发作，同位素肾显像患肾无功能行肾切除。

3 讨论

上尿路结石梗阻继发感染，尿液引流不畅，肾脏局部抵抗力下降，尿液中细菌滋生，感染进展，局部充血、水肿，进而造成梗阻加重或完全梗阻。可造成肾实质广泛化脓性病变，进而细菌经血管或淋巴管导致肾周脓肿、脓毒血症甚至感染性休克，危及患者生命［1］。其处理的原则为早期外科引流，解除梗阻，最大程度的保留、恢复肾功能。一旦确诊，应在抗感染的同时立即引流［2］。

随着泌尿外科腔内技术的发展，PCNL治疗结石性脓肾已取代传统的开放手术，具有明显优势［3］:①避免游离炎性粘连的肾脏，减少对机体的创伤及炎症的扩散，使手术并发症明显减少，安全性提高，保肾成功率显著提高。本组59例患者采用PCNL联合EMS四代碎石清石系统治疗，术前均留置中段尿及术中穿刺液细菌培养，根据培养结果针对性用药，有效防止全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)发生。57例患者患肾功能得到不同程度的恢复，仅2例因患肾反复感染，同位素肾显像患肾无功能行肾切除。②术后留置肾造瘘管及DJ管，引流充分利于肾内感染控制及肾功能恢复。③手术对肾单位的损伤小，对复杂性肾结石可采取多通道或二次手术治疗，亦适用于既往有肾开放或多次手术史者。本组中既往开放肾切开取石手术史9例，行PCNL治疗均获得成功。5例术后尿路平片复查发现残石多发或＞1 cm，于术后7～14 d沿原造瘘通道行二次PCNL，取得满意效果。

微通道经皮肾镜(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)扩张经皮肾通道至14～18F，具有创伤小，操作灵活的优点，但手术视野小，操作时需借助高压泵入的液体以保持较清晰的视野，通道细出水效率降低，肾盂内压增高［4］。同时碎石、取石效率降低，不利于缩短手术时间。高浓度的细菌及内毒素经肾盂淋巴、静脉网系统入血，激活机体肿瘤坏死因子、干扰素、补体系统等细胞因子，诱发SIRS甚至感染性休克。24F标准肾镜操作通道直径为8 mm，较之18F微通道对应直径为6 mm，动物实验表明两者对肾损伤都很小。我们体会，采用标准通道PCNL可有效降低术中肾盂压力，减少肾实质返流而致肾内感染扩散。术中配合瑞士EMS四代碎石清石系统(气压弹道与超声碎石合二为一)，可在碎石的同时快速吸附吸出碎石，其超声手柄的负压出口与手柄长轴设计成斜角，减少结石堵塞超声探杆，提高碎石及清石效率，缩短手术时间同时有效降低肾盂内压力过大［5］，降低发热、脓毒血症及感染性休克的发生率，减少液体外渗及肾周感染等并发症，从而提高手术治疗肾、输尿管上段结石合并脓肾的安全性。

采用Ⅰ期或Ⅱ期经皮肾镜取石治疗需依据患者具体身体状况及病情轻重而定。对于全身中毒症状轻、结石易于短时间内取出且总肾功能正常者可选择Ⅰ期PCNL术。目前已有较多文献报道Ⅰ期经皮肾镜治疗结石性脓肾的成功经验［6，7］。作者按上述标准选择21例病例行Ⅰ期手术治疗，术后7例出现高热、寒战，经应用抗生素和地塞米松治疗后逆转，无脓毒血症发生，说明此项手术安全可行。而对一般情况差、中毒症状重、高危重不能耐受手术及患肾残存肾功能较差者，可选择输尿管镜下置内DJ管或经皮肾穿刺造瘘引流解除梗阻，控制感染，待患者病情好转后再作Ⅱ期处理［8］。本组中13例行输尿管镜下逆行插管置DJ管成功，行内引流。25例置管失败后选择经皮肾穿刺造瘘外引流，有效预防感染的加剧及肾功能的进一步损害。病情趋于稳定后Ⅱ期PCNL术，感染得已控制，可预防肾周脓肿、脓毒血症等并发症的发生。术中出血减少，术野清晰，手术时间可适当延长，结石清除率高，提高手术安全性。

总之，标准经皮肾镜联合EMS四代碎石清石系统治疗结石性脓肾具有安全、有效，能最大程度保存、恢复肾功能。患者创伤小、恢复快，但需根据病情选择处理结石合并脓肾的合理的方案。

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