医源性返流性胆管炎的预防和治疗

杨国栋 刘义武 龙运志 周洁

医源性返流性胆管炎是指由于医疗操作的原因，胃肠道内容物通过异常通道(如胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术等)或病变的生理通道(Oddi括约肌切开术后括约肌松弛或瘢痕化等)进入胆道，幷引起急性或慢性胆管炎反复发作的一种综合征;是胆肠内引流术，尤其是胆管十二指肠吻合术后再次手术的主要原因之一(1)。上世纪80年代以来，由于胆肠内引流术和Oddi括约肌切开术的广泛使用，近20余年来医源性返流性胆管炎有逐年增加的趋势。1991年元月至2010年12月，本科手术治疗医源性返流性胆管炎43例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例中，男25例，女18例。平均年龄49.7(21～72)岁。本次手术距前次胆道手术的时间9个月至20年3个月，平均12.7年。前次手术疾病:原发性肝胆管结石25例;Oddi括约肌功能狭窄，继发性胆总管结石6例;自发性返流性胆管炎5例，医源性胆管狭窄4例;严重胰十二指肠损伤3例。前次手术方式:胆管空肠Roux-en-Y吻合术30例，间置空肠、胆总管十二指肠吻合术5例，胆总管十二指肠吻合术2例，Oddi括约肌切开术3例，胰十二指肠切除术3例。

1.2 主要临床表现 间歇性寒颤、发热43例;肝区及上腹部隐痛不适32例，厌油、食欲下降、消化不良29例;轻-中度黄疸9例。

1.3 影像学检查 B超43例:肝内胆管扩张幷积气25例，单纯肝内胆管积气7例，肝内胆管泥沙样结石9例。上消化道钡餐43例:钡剂逆流到胆管21例，幷发现肝内胆管壁毛糙、僵硬，呈枯树枝样改变。CT 31例:主要病变为肝内胆管扩张、积气、泥沙样结石;肝脏硬化、脾脏增大等改变。MRCP、PTC和ERCP分别为19、7、5例:主要病变为胆肠吻合口狭窄，肝内胆管扩张、结石，胆管壁僵硬等。

1.4 术中发现 43例患者胆肠吻合口均存在不同程度的狭窄，吻合口及肝内外胆管壁僵硬(胆管十二指肠吻合术后患者尤为明显);多数患者吻合口近侧胆管呈轻至中度扩张;14患者脾脏增大。切除胆管壁病检33例，胆管壁癌变4例。肝活检21例，其中13例证实为胆汁性肝硬化。

1.5 手术方式 拆除原胆肠吻合口，再行胆管空肠Roux-en-Y吻合术23例;拆除原胆肠吻合口，带血管蒂组织瓣修复重建胆道10例;胆管空肠Roux-en-Y吻合术3例;胃部分切除、胃空肠吻合术7例。

2 结果

2.1 术后并发症 本组12例发生术后并发症，其中胆外瘘4例，切口感染4例，膈下感染2例，粘连性肠梗阻2例。膈下感染患者经穿刺引流或穿刺置管引流治愈，其余患者经非手术治疗痊愈。肺部感染和高血压危象分别发生2和1例，经内科治疗治愈出院。1例术后第4天死于急性心肌梗死。

2.2 随访及结果 43例患者中39例获得随访(随访率90.7%)。随访时间2～20年(平均11.3年)。随访期间，1例因脑血管意外病故;1例死于胆汁性肝硬化、反复发作的上消化道出血。余37例患者按黄志强提出的肝内胆管结石疗效判断标准(2)，优28例，良7例(优良率81.9%)。

3 讨论

3.1 医源性返流性胆管炎的诊断 根据本组患者的病史、临床表现、有关检查及术中发现，我们认为医源性返流性胆管炎的诊断依据有以下几点:①既往有胆肠内引流手术或Oddi括约肌切开术史。②以寒颤、高热为主要表现的胆管炎症状，可伴有或无消化不良、腹痛和轻-中度黄疸。③影像学检查提示肝内胆管扩张、积气、管壁僵硬;胆肠吻合口狭窄，钡剂逆流至胆道等异常征象，但无明显肝内胆管狭窄及结石。④术中发现原的胆肠吻合口相对狭窄，近侧胆管扩张，吻合口及肝胆管壁增厚、僵硬等。⑤手术纠正肠胆逆流因素后，胆管炎及其他症状明显改善，甚至消失。

3.2 医源性返流性胆管炎的预防 ①谨慎使用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。该术式废弃了肝外胆管及Oddi括约肌的生理机能，为肠胆逆流提供了病理学基础，可导致返流性胆管炎、盲袢综合征、吻合口狭窄等多种并发症，因此在手术处理肝内胆管结石及狭窄患者时，应在解除肝内胆管狭窄的基础上，维持胆汁的生理通路，运用胆道镜处理残余结石，避免滥用胆管空肠Roux-en-Y吻合术，更不能把该术式作为自行排石的期待性手术。②尽可能避免使用胆管十二指肠吻合术［3］。与胆管空肠Roux-en-Y吻合术一样，胆管十二指肠吻合术同样存在肠胆逆流的病理学基础。尽管近年来也有文献报道，胆管十二指肠吻合术及其改良术式重建胆道取得较满意效果，但由于该术式胆道与肠道距离更近，加上胃窦和十二指肠强烈的蠕动和逆蠕动，更易发生肠胆逆流，而且十二指肠液强烈的刺激作用，更易发生吻合口狭窄和胆管炎。我们发现该术式(包括间置空肠胆管十二指肠吻合术)后，肝内外胆管壁僵硬、吻合口狭窄程度较重，胆管内有较多食物残渣、脓性胆汁和胃肠液，这些患者均存在明显的胆管炎和其他消化道症状，生活质量差，因此在胆道重建术中，应尽可能避免使用胆管十二指肠吻合术。行Oddi括约肌切开术时也应谨慎操作，采取措施以避免术后返流性胆管炎的发生。③行胆管空肠Roux-en-Y吻合术时，必须注意一下几点以防止胆肠吻合口狭窄和肠胆逆流:①大口径吻合口，采用侧侧式胆肠吻合，吻合口应大于5 cm。②横断胆总管，横断处应接近肝总管，避免胆总管残留过长、缺血所致的吻合口狭窄。③粘膜对粘膜间断单层缝合(最好用4-0或5-0 VicryⅠ或 Dixon等可吸收缝线)，以保证缝合严实可靠，避免吻合口瘘。④行Roux-en-Y吻合时，应按曾宪九教授的方法行Y形吻合;胆肠袢长度应达50～60 cm，并避免胆肠袢扭曲、受压。④可酌情抗返流装置，进一步防止肠胆逆流。④强调带血管蒂组织瓣在胆道重建术中的意义。由于胆肠内引流术存在破坏胆道和肠道生理机制，可导致返流性胆管炎、胆汁性肝硬化，甚至胆管癌等多种并发症［4］，近10余年来我们采用带血管蒂组织瓣(包括带蒂空肠瓣、脐静脉瓣和胆囊瓣)修复胆管狭窄或缺损，该术式保留了肝外胆管和Oddi括约肌，维持了生理性胆汁通路，消除了肠胆逆流之虞，而且手术简单易行，疗效确实。其手术指征为:①肝内胆管无狭窄及结石。②肝外胆管无闭塞或整段缺损，无残余的胆管肉芽或瘢痕组织。③Oddi括约肌机能正常，无狭窄或松弛［5］。

3.3 医源性返流性胆管炎的手术处理 ①术前充分复习以往不同时期的胆系影像学摄片，幷重新进行多种胆系影像学检查，以排除肝内胆管狭窄、结石、肿瘤等术后症状再发的疾病，明确返流性胆管炎的诊断。我们曾为2例误诊为返流性胆管炎的患者进行胆道重建术，因高位右肝管狭窄未能解除术后胆管炎的症状仍然存在，不得不再次手术。②医源性返流性胆管炎的手术原则是消除肠胆逆流的诸多因素，由于胆肠吻合口相对狭窄是肠胆逆流的重要病理学基础，因此手术应在撤除原胆肠吻合口的基础上，酌情行胆管空肠Roux-en-Y吻合或带血管蒂生物瓣胆道重建术，幷同时消除胆肠袢过短、扭曲或狭窄;Oddi括约肌切开术所致的返流性胆管炎可行胆总管横断、胆管空肠Roux-en-Y吻合;若肝门部致密粘连，无法进行胆道探查或(和)拆除胆肠吻合口等手术操作，可行胃部分切除、胃空肠吻合术以转流胃液及食物，减轻肠胆逆流。③按照医源性返流性胆管炎的预防方法进行手术操作，避免胆肠吻合口狭窄，保持带血管蒂生物瓣的良好血液供用和适当大小，以保证修复胆管光滑平整，既无张力，又不臃肿。④常规放置胆道支撑管(尤其在带血管蒂生物瓣胆道重建术中)和腹腔引流，幷根据胆道重建术式决定支撑管拔出时间以避免吻合口瘘和狭窄。

［1］王炳煌.返流性胆管炎与胆肠吻合术.第六届全国肝胆胰脾外科新进展新技术学术年会论文汇编(苏州)，2002:40-42.

［2］黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.实用外科杂志，1994，14(3):136-137.

［3］梅铭惠，陈谦，杨锦红，等.胆肠吻合术后返流性胆管炎的防治.肝胆外科杂志，2002，10(6):419-420.

［4］Tocchi A，Mazzoni FG，Liotta G，et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for beingn disease:Afollow-up study of more than 1000 patients.Ann Surg，2001，234:210-214.

［5］杨国栋，陈锦俊，龙运志，等.带蒂生物瓣修复胆管缺损或狭窄.中国普通外科杂志，1998，7(增刊):18-19.