V型髓内针用于股骨干上部骨折内固定的临床观察

刘春 彭家全

我院近年采用V型髓内针内固定治疗股骨干上段骨折138例，现将治疗中的有关问题分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组138例，男129例，女9例，年龄18～56岁，平均39.1岁。损伤原因:跌伤121例，车祸13例，殴斗伤4例。骨折类型:横型73例，斜型24例，斜螺旋型17例，粉碎骨折24例。本组上部骨折合并中下段两处骨折共4例。

1.2 内固定方法 本组病例均在持续硬膜外麻醉下开放穿针进行内固定。术前常规摄X线膜骨正侧位片，依据髓腔的宽窄选择不同规格的V形髓内针。手术常规取患侧股外侧纵行切口，长约10～12 cm，碘酒及酒精消毒后铺巾，逐层切开皮肤、皮下组织，纵行切开髂胫束和部分阔盘膜张肌，纵行切开股外肌及股中间肌直达骨折部，剥离骨膜后显露折断端，清理骨折断面及髓腔，用打入器将V型髓内针之钝端经骨折近折端打入，并于股骨大转子上方穿出，经臀部外上方穿出皮肤外面，直至使髓内针的尖端隐蔽于近折端髓腔口。将骨折整复对合后再以打入器将髓内针由臀部外侧向骨折远折端髓腔打入固定骨折。若为粉碎骨折，其游离骨片原位嵌入，以丝线环绕结扎固定;若为两处骨折可另作切口显露整复骨折后一次穿针固定骨折。此时将V形髓内针之钝端继续打入并藏于臀肌下。复查复位及固定无误，冲洗创口，逐层缝合关闭创口，覆盖无菌敷料后以髋人字石膏前托或石膏板后托膝屈曲30°固定，术后3～5 d摄X线片复查凝固术后固定情况，10～12 d切口拆线。原则上术后1年取除内固定髓内针。

1.3 治疗结果 本组138例，术后骨折内固定凝固性摄片，显示骨折断缝接触紧密、骨皮质完全连接对合57例;骨折缝隙接触欠紧密、骨皮质近远折端对接不完全连续81例。远期复诊及拆除内固定时之X线片显示，骨折生物学解剖愈合119例，弯针11例，骨折均呈轻度成角愈合。5例术后2～3月发现弯针并行X线透视下手法矫正骨折成角，结果骨折弯针处V形髓内针干呈现小的V形弯曲;3例V形髓内针断裂，骨折畸形愈合。功能状况:本组病例功能完全恢复至伤前水平共74例，屈髋35°，内屈膝45～80°受限64例，且伴有轻度的肌萎缩。

2 讨论

2.1 V形髓内针在股骨干上部骨折治疗中的应用问题 由于肌骨干上部髓腔较为狭窄，在内固定选择时以髓内针内固定为佳。而且运用该方法进行治疗有切口小、骨膜等软组织剥离少、内固定操作技术简便及骨折易愈合且内固定拆除简单等优点。故而大多主张对16岁以上的股骨干上部骨折以采用髓内针穿针固定为佳。笔者认为由于股骨干上段髓腔较为狭窄，且上方为股骨的转子部，V形髓内针穿入固定后转子部的松质骨对针的各个面均有很好的接触，故能很好的控制V形髓内针的旋转运动，但股骨干上部骨折的远折端在许多患者确显得髓腔异常的宽大，V形髓内针与髓腔的内壁的接触呈松散状态，故无法控制骨折远折端的横向和纵向分离及旋转运动，这样就使得复位固定后的骨折缺乏稳定，出现骨折复位固定后的非完全解剖性对位和骨折断面接触的不紧密性，甚至出现骨折无端肢体的不同程度的旋转。另一方面也由于V形髓内针本身的抗张强度较弱和患者早期负重时的应力作用和髓腔内的骨折远折端的部分不断与股骨髓腔的碰撞和推挤造成弯针，使骨折不同程度的出现成角畸形，甚至由于长期的负重应力和股内收肌收缩的应力作用使髓内针出现疲劳积累，当突发外力作用或跌倒时造成V形髓内针疲劳折断再次发生骨折。弯针和断针的结果使骨折畸形愈合，造成内固定取出困难或不能取出。我们临床实践认为，V形髓内针的运用应把握好适应证和禁忌证，才能将其内固定的优势充分的发挥出来。若遇有髓内针与骨折远端髓腔极不相适应的情况下，以改用加压钢板或普通钢板固定为好。这样可消除骨折远端的旋转和横向纵向分离，减少其弯针断的发生率，使骨折的端端对接达到最佳状态。

2.2 V形髓内针内固定过程中的注意事项 通过临床实践，笔者认为应强调以下几个方面:①正确掌握V形髓内针用于股骨干骨折的适应证，务必使V形髓内针与股骨干骨折内固定区间髓腔内径的相适应，才能消除内固定后的旋转及横向纵向分离，使复位与固定处于最佳状态。②熟悉V形髓内针内固定的优势所在，术中做到少创和不必过多的骨膜剥离是促进骨折愈合的保证。③内固定时应将V形针的开口朝向股骨的前外侧，因大腿内收肌的力量强于肌外侧肌，故开口向前外侧可增加其抗折弯的力量，将其无序放置则由于内收肌和屈肌及负重应力的作用使其抗强力量受到削弱。本组不少病例的无序放置的后果说明这是一个值得注意的问题。④V形针内固定后其钝端隐藏于患侧臀部的深度，笔者的经验认为，将V形针的钝端裸露，以针的小圆孔及其以下1～1.5 cm留于大转子内上方即可，这样既有利于患侧髋关节的屈曲活动，又利于以后V形针的拔除。其针的尖端以不进入股骨髁间松质骨为度。⑤一般认为V形针的机械抗张性能较梅花针为差，且在髓腔内壁的接触面小，故在以其实施内固定后就考虑到患者的合作程度，采用必要的辅助性的外固定，并且向患者及家属讲明术后的注意事项，以取得相应的治疗配合。笔者经验，外固定以髋人字石膏前托为好，固定时间视其患者配合程度而定，一般6～8周即可。⑥鼓励早期外固定保护下的肌肉舒缩活动锻炼，适时去除外固定不负重的关节功能活动练习和双拐保护下的逐步分力负重步行，防止意外暴力及跌伤，这样既能促进骨折愈合，又能使伤肢的关节功能得到最完全的恢复。⑦一旦在骨折愈合后发现的弯针或断针，因其取除极度困难或不能取除，此时给患者带来的心理和生理痛苦是相当严重的，故应注意预防。早期发现弯针，行X线透视下手法矫正其成角时尤其要慎重。如果在手法矫正过程中骨折处V形针干出现一小V形皱折，等日后骨折愈合拔针将十分困难，甚至拔不出。遇有此情况我们认为不如早期拔针，寻求钢板螺丝钉内固定为好。