腹腔镜治疗胃食管反流病患者的围手术期护理

王春燕

胃食管反流病(GERD)是由胃十二指肠内容物反流入食管导致食管粘膜糜烂、炎症、溃疡、Barreet食管，甚至食管癌变，还可引起食管外组织损害及相应疾病。典型症状为反酸、烧心、还有一些合并非典型症状如哮喘、喉痉挛、慢性咳嗽、咽部异物感和声音嘶哑等。近年来，随着技术的的发展，不少学者对该疾病的认识越来越重视。目前药物治疗为该病的主要方法，但难以维持疗效。随着内镜技术的发展，选择微创治疗是一种首选。郑州大学第四附属医院于2011年4月至12月开展腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗胃食管反流病58例，取得良好效果，现将护理要点总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例，男37例，女21例，年龄23～67岁，平均年龄46.7岁。全部为2011年4～12月在本院住院接受手术的患者。

1.2 临床表现 13例以反酸、烧心、嗳气、反食、胸痛等食管内症状为主，31例表现为咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状为主，其中21例曾在外院诊断为支气管哮喘，5例表现为胸骨后疼痛，诊断为冠心病，给与内科治疗效果不佳。

1.3 诊断标准 ①胃镜检查;反流性食管炎(reflu esophagitis，ES)参照反流性食管炎诊断标准及治疗指南(2003)内镜诊断分级标准。②24 h食管PH监测:观察指标及正常值采用Johnson-Demister标准，食管PH＜4认为有酸反流，观察指标包括24 h内PH＜4的总时间百分率、立位PH＜4的总时间百分率、卧位PH＜4的总时间百分率、PH小于4的反流次数、反流持续5 min次数、最长反流持续时间。DeMeester积分正常小于14.72分、14.72～50分为轻度酸反流，51～100分为中度分流，100分以上为重度返流。③ 质子泵抑制剂(proton pump inhibitor PPI)实验:应用双倍剂量PPI七天对怀疑GERD的患者进行诊断型治疗，症状好转者视为阳性。④GERD诊断标准:结合胃镜检查和24 h食管PH检测结果，未经提示RE和(或)PH监测结果阳性科诊断为GERD，若均为阴性，则试用PPI实验，若阳性仍可诊断为GERD。

1.4 手术方法 采用气管插管全身麻醉，取仰卧位，头高足底。于脐上缘做10 mm的横切口，置气腹针造CO2气腹，气腹压设置为14 mmHg。腹腔镜直视下于左右锁骨中线肋下缘下、剑突下、左腋前线共置入3个5 mm和1个10 mm的穿刺管。剑突下穿刺套管放入巴布科克钳抓住食管裂孔上方筋膜托起肝脏，显露贲门食管处。有HH者现将疝内容物复位，将胃大弯向右牵拉，显露脾胃韧带，先用超声刀切断胃底部的胃短血管，游离胃底至膈食管裂孔左侧膈肌脚跟部，然后将胃推向左侧，游离小网膜上缘，向上游离至右膈食管裂孔处，显露右侧膈肌脚跟处，打开余下全部膈食管筋膜。钝性游离食管下段及后方。避免损伤迷走神经，用2-0丝线间断缝合两侧膈肌脚缩小食管裂孔至1.5 cm左右为宜。用无损伤抓钳夹持胃底经过已游离的食管下段后方。用Nissen法折叠胃底，包绕食管下段全周，并用2-0丝线间断缝合2～3针，宽1.5～2.0 cm，至少要有两针缝于食管肌层。术后6～24 h内拔除胃管并进流质饮食，如无吞咽困难则转为半流质饮食，半个月后转为软食或普食。

本组无死亡病例。术中颈部皮下气肿1例，降低腹腔压力至8 mmHg，气肿未再加重，术后自然消退，未发生气胸、食管破裂等术后严重并发症。手术时间40～220 min，平均69 min，术中出血量8～400 ml，平均25 ml;术后住院时间3～9 d，平均 5 d。

2 护理要点

2.1 术前准备

2.1.1 规范做好食管测酸测压及术区备皮

2.1.2 心理护理 由于患者病程长，很多患者对该病的疗效持怀疑态度，加上对手术的恐惧和不了解，多出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧等情绪，使机体免疫力和手术耐受性降低。护理人员此时应积极开导患者，耐心解答患者提出的问题，用通俗易懂的语言向患者及其家属介绍手术的方法和优点，减轻他们的思想负担，树立战胜疾病的信心。通过真诚的交流取得患者的信任，运用同一疾病的恢复期患者现身说法，确保患者有足够的心理承受能力，积极主动配合手术和护理。

2.1.3 改善患者重要脏器功能 因手术需要建立CO2气腹，气腹可使膈肌上抬致胸内压升高，导致肺顺应性降低，静脉系统受压，而且气体通过腹膜弥漫作用，血中浓度将升高，易发生高碳酸血症。所以术前必须积极改善并维护心肺功能，有效控制血压、血糖及肺部感染，纠正心律失常及水电解质及酸碱平衡紊乱，改善营养状况，强调多科协作［1］，积极配合医生加强护理，密切观察患者病情，使患者的重要脏器功能在术前达到耐受手术的要求。

2.2 术后并发症及护理措施

2.2.1 出血 术中最危险的出血为胃短血管或脾脏撕裂出血，肝脏出血多时术中助手用肝脏拉钩时不小心拉伤肝脏的浆膜所致，一般均能控制。如出血难以控制，必要时应术中转开腹手术。主要表现为穿刺点出血和腹腔出血，护理人员应密切患者生命体征和穿刺点有无出血，及时更换敷料，切口加压包扎，保持切口清洁、干燥;严密观察生命体征变化，如发现血压下降、面色苍白、腹部压痛等情况，应警惕腹腔内出血，应立即通知医生，采取措施。

2.2.2 吞咽困难 胃底折叠术后短暂的吞咽困难比较常见。一般能在2～6周自行缓解，需要向患者及家属做好解释工作，减轻患者心理负担。

2.2.3 气胸、皮下气肿和纵膈气肿 在裂孔内向上游离食管时，腹腔内的高压气体很容易沿着疏松的组织进入纵膈，并能到达头颈部形成皮下气肿，加上手术时腹腔内注入CO2气体，手术完毕后仍有气体存留，患者不同程度的腹胀，护理人员应鼓励患者多翻身，必要时用手挤压排气。

2.2.4 二氧化碳气腹相关的并发症护理。恶心、呕吐是腹腔镜手术后常见的并发症。患者出现呕吐时，要及时清除口腔内的呕吐物和分泌物，防止误吸，保持呼吸道畅通;呕吐严重时刻给与药物处理。肩部疼痛是残留的二氧化碳刺激双侧膈神经反射引起，一般在术后3～5 d可自行消失，一般不需要特殊处理，鼓励患者坚持低流量持续吸氧，可促进腹腔内二氧化碳尽快排出，减少和降低肩部、腹部不适感［2］。二氧化碳可引起全身血液淤滞，血液粘稠度增高，至血流减慢，凝固性增加，成为静脉血栓形成的危险因素。术后要积极做好患者下肢的护理，防止血栓形成。

3 小结

随着医学的发展和医疗技术的更新，腹腔镜手术的应用越来越广泛。它兼有诊断和治疗的双重作用。腹腔镜手术不仅能取得和开腹手术相同的治疗效果，同时具有术后恢复快、患者痛苦小、住院时间短等优点。腹腔镜下治疗胃食管反流将会在我国GERD患者的治疗中发挥重大作用，不仅可使中、重度GERD患者得到实效，而且更会为挣扎在死亡线上的食管外病变患者带来福音。

［1］ 洪丽芳，刘秀英.老年患者急诊腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理.中国实用护理杂志，2011，27(9):15-16．

［2］ 钟玲芬.舒适护理在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用.中国实用护理杂志，2012，28(9):33-34．