急诊腹腔镜胆囊切除术的临床体会

童朝刚 施开德

·短篇论著·

急诊腹腔镜胆囊切除术的临床体会

童朝刚 施开德

目的 总结急诊腹腔镜胆囊切除术的临床经验。方法 回顾性分析2010年6月至2012年10月收治69例急诊腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果 63例患者顺利完成腹腔镜胆囊切除术，1例术后胆汁漏，1例术后黄疸，均保守治疗痊愈。6例中转开腹，其中1例为有胰腺炎病史肝下粘连致密，1例术中出血，1例胆囊管增粗明显伴结石排入胆总管，3例为胆囊三角结构严重粘连解剖不清。结论 只要把握好恰当的手术时机和掌握熟练的手术技巧，急诊腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，及时的中转开腹不失为一种明智的选择。

急性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术;中转开腹

腹腔镜胆囊切除术(LC)是目前最普及、最成熟的腹腔镜手术，然而也是存在手术难易程度相差最大、潜在风险最高、手术预见性最差的腹腔镜手术。特别是近年来LC手术适应证的逐步放宽，扩展至急性、亚急性胆囊炎等。由于胆囊炎急性发作时，胆囊壁充血水肿明显、质脆，炎性粘连致Calot三角不清，操作有一定难度，随着腹腔镜技术的进步和操作经验的积累，急诊行LC术已逐渐成为治疗急性胆囊炎的常规术式[1]。2010年6月至2012年10月,安徽医科大学附属巢湖医院收治69例急诊腹腔镜胆囊切除术患者，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 69例患者，男43例，女26例；年龄30～68(平均56.3)岁。47例为首次发作，22例既往有反复发作史。发作时间≤3 d 57例，3～7 d 12例。体格检查均有不同程度的右上腹或剑突下压痛、墨菲氏征阳性，50例有右上腹腹膜刺激征，39例发热(体温37.5～39.4℃)。白细胞增高56例。胆红素升高27例，血、尿淀粉酶升高3例。B超检查:胆囊不同程度肿大，胆囊壁明显增厚(≥0.4 cm)，毛糙，22例显示胆囊周围渗液，胆囊颈部结石嵌顿14例。对于胆管扩张6例，均行MRCP检查排胆管结石。

1.2 手术方法 患者仰卧位，采用气管插管全身麻醉，估计手术时间长者留置导尿，CO2人工气腹(压力为12～15 mm Hg)常规四孔法。腹腔镜探查，了解腹腔及胆囊周围解剖情况。在建立第二个操作孔后，如腹腔粘连无法建立剩余操作孔，可充分分离后置入，但不必过度分离。胆囊内高压、体积大和胆囊壁水肿抓持、三角显露困难者，予以腹腔镜穿刺针抽吸胆汁，或电钩刺破胆囊底部吸出胆汁。找到胆囊与胆囊管交界部，撕开腹膜，解剖胆囊三角，明确三管关系，可靠处理胆囊管、胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊。电凝功率可调高至50～80W对胆囊床电凝止血。冲洗腹腔，术后放置引流管2～4 d。

2 结果

本组63例患者顺利完成腹腔镜胆囊切除术，1例术后胆汁漏，1例术后黄疸，均保守治疗痊愈。6例中转开腹，其中1例为有胰腺炎病史，肝下有横结肠、胃窦及十二指肠致密粘连， 3例为胆囊三角结构严重粘连，呈“板状”增厚，解剖不清，1例术中出血，1例胆囊管增粗明显，考虑胆囊内多发小结石，术中挤压胆总管可疑结石，中转开腹证实有结石排入胆总管。手术时间38～110 min，平均53 min，术中出血20～180 ml，平均58 ml。患者均未发生严重并发症，术后3～10 d痊愈出院。

3 讨论

急性胆囊炎是外科临床常见疾病，急性发作期胆囊壁、胆囊三角可充血、水肿，与邻近组织粘连明显，质地较脆、易出血，手术视野模糊，解剖结构难以辨认，手术难度明显增大，并发症发生率高。过去把急性胆囊炎作为LC的相对禁忌证，但随着近年来LC手术经验的积累和操作技巧的提高，LC已成为急性胆囊炎的常规术式。手术的成功主要取决于术者的实际技术水平和胆囊局部的病理改变及其严重程度。

急诊LC的手术时机选择，一般依据患者病情和术者本人的手术经验确定，发病在48～72 h内者，保守治疗无效或者病情恶化，胆囊颈结石嵌顿有胆囊肿大坏疽穿孔风险者，这时候胆囊以炎症水肿为主，胆囊三角区解剖尚易辨认，组织疏松，钝性推拨、分离容易，但对有反复多次发作史者，组织可致密，纤维化，而无脂肪间隙，手术困难。但急诊LC术前需注意：对于胆囊结石合并重症胆管炎、Mirizzi综合征、高龄(≥80岁)及一般情况差难耐受气腹或手术者应视为禁忌。

急诊LC的成功必须掌握一定的手术技巧，分清胆囊三角区域的结构，尤其胆囊管的确定性分离是安全实施LC的核心。急性期胆囊周围多有不同程度的粘连，对于腹壁或肝下透明的条状束带，可以直接剪刀或者电钩分离，而伴大网膜、结肠、胃等粘连时，可小心撕拉，出血者夹闭或者电凝止血，随时冲洗保持术野清晰，这样钝、锐结合分离技巧多可暴露胆囊及三角。需注意有无胆囊结肠及十二指肠瘘。调整手术视野，助手原位牵开胆囊，协助暴露，观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带，其中胆囊壶腹是术中最重要的标志。牵住胆囊壶腹近前侧向下牵引，显露三角肝侧，分离钳从上至下撕开浆膜层，经过胆囊管前，绕到右侧。然后，不用分离钳，宜用吸引器钝性分离，Calot三角区内的小纤维可显露并予离断，且能吸除分离的水肿细碎组织，渗血时，通过吸引器反复冲洗保持术区清晰，避免胆管损伤[2]。分离过程中，在无法明确胆总管的情况下，尽量靠近胆囊侧，宁伤胆囊不伤胆管，少用电凝，而是用吸引器的适度用力左右推挤“挑拨离间”来完成管道结构的显露，有意识的显露三管结构及走向。 Calot三角区内任何未明确的管道应避免盲目结扎或离断，可选择逆行剥离胆囊直至胆囊管，仔细辨认异常的管道，必要时中转开腹。至于前、后三角的分离顺序应根据不同的个体组织结构分离难易程度来决定，耐心细致的反复“辩-切-辩”，分离出胆囊管及胆囊动脉，确定后，用分离钳自胆总管侧挤压胆囊管，防止结石残留。胆囊的电钩剥离遵循张力处先分离原则。彻底冲洗腹腔，右肝下放置腹腔引流一根。如胆囊三角有严重的纤维瘢痕组织，其解剖非常困难，三管之间的关系无法明确，适时中转开腹是避免严重并发症发生的关键[3]。切不可抱着中转开腹就是手术失败的想法，要知道及时的中转开腹在特定的情况下不失为一种明智的选择。

总之，只要把握好恰当的手术时机和掌握熟练的手术技巧，急诊腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，及时的中转开腹是手术安全的重要保障。

[1] 陆武京，刘一冰，张振力，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎55例.华西医学，2010，25(1):178-179.

[2] 蔡秀军，顾晓静，王一帆，等.冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤.中华医学杂志，2007，87(20):1425-1426.

[3] 车河龙，叶祥燕，陈保华，等.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因和处理.中国微创外科杂志，2009，9(6):540-542.

The clinical experience of laparoscopic choleccystomy for acute cholecystitis

TONGChao-gang,SHIKai-de.

DepartmentofGeneralSurgery,TheChaohuHospitalofAnHuiMedicalUniversity,Chaohu238000,China

Objective To explore the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy for cholecystitis in the acute attack stage.Methods 69 cases of cholecystitis in the acute attack stage treated by laparoscopic cholecystectomy in this department from Jun 2010 to Oct 2012 were analyzed retrospectively. Results Laparoscopic cholecystectomys were successfully performed in 63 cases, One cases occured biliary fistula, one case occurred jaundice, but all recovered after conservative treatment. six cases were converted to open surgery,one case of pancreatitis history, one case of bleeding in the surgery, one case of enlarged cystic duct with choledocholithiasis, three case of serious adhesions in the Calot triangle.Conclusion Laparoscopic surgery is safe and effective for acute cholecystitis,and the successful treatment depends on the choice of the surgery timing and surgical expertise. Timely conversion to open surgery is a wise choice.

Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Open surgery

238000安徽医科大学附属巢湖医院普外科