长管骨骨折内固定取出术后再骨折的治疗及分析

周宇 陈曦 刘跃洪 刘树平 徐巍 谢德 杨灵 汪红

四肢长管骨骨折是临床上最为常见的骨折，多为外伤所引起，随着AO技术理念的深入，切开复位内固定术已成为治疗长管骨骨折的主要方式，在骨折愈合内固定取出后发生再骨折的情况也不在少数[1-4]。我院自2006年5月至2009年10月收治12例四肢长管骨内固定术内置物取出后发生再骨折病例，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄11～35岁，平均年龄27岁，骨折部位及首次内固定方式:股骨干骨折4例，其中加压钢板3例，带锁髓内钉1例，肱骨干骨折2例采用普通钢板，胫骨干骨折3例，其中加压钢板2例，带锁髓内钉1例;尺骨骨折2例为重建钢板，尺桡骨双骨折1例为普通钢板。发生于原骨折处6例，螺丝钉孔处3例，钢板边缘3例。内置物取出术前经X线检查提示骨折均为一期愈合，经原手术切口取出内固定，取内固定时间为术后12～50个月，平均16.5个月。再骨折发生时间为内固定取出术后12 d～6月，平均3月。

1.2 再骨折发生原因 本组患者均为外力诱因导致再骨折。其中行功能锻炼时发生3例，轻微碰撞4例，摔伤3例，提拿重物2例。

1.3 治疗方案 本组12例中，移位不明显的1例尺骨骨折采用石膏夹板外固定，3例股骨干骨折、2例胫骨干骨折采用带锁髓内钉植骨内固定，其余的采用切开复位，在骨折部位植骨并用加压钢板固定。手术中切除多余骨痂及纤维骨痂、肉芽组织，将硬化骨端尽量咬除，打通闭锁髓腔。术后继续辅助外固定4～6周，根据随访情况制定功能康复锻炼方案。

2 结果

本组再骨折患者经术后18～32个月随访，X线检查提示均有明显骨痂形成，骨折线消失，获得良好的骨性愈合。4例股骨干骨折患者术后行外固定制动4周，卧床休息2个月后行功能锻炼，6个月后膝关节活动良好，伸直0°，屈曲120°。2例肱骨干骨折患者术后三角巾悬吊1个月后行功能锻炼，关节活动良好。3例胫骨骨折患者术后3个月骨折一期愈合，膝、踝关节活动良好;1例尺骨骨折及1例尺桡骨双骨折术后3个月骨折一期愈合，前臂活动功能良好。

3 讨论

四肢长管骨是人体最为常见的骨折，多为暴力性外伤所引起，目前治疗长管骨骨折以切开复位内固定为主。但内固定术后内置物取出后发生再骨折的情况也多有发生，分析其原因和以下几方面有关。

3.1 内固定取出时间 按钢板固定的生物力学研究:骨折一旦充分愈合。尤其在骨骼正常的患者，应尽快地去除骨折固定器械，允许日常活动产生的应力经过骨骼，并刺激再塑形[5]。临床骨科医师通常以患者术后复查X线片作为骨折愈合情况的判断，在达到骨折临床愈合后就可以取出内置物。虽然此时骨折线完全消失，骨痂生长，但是由于内置物对骨折端血供的影响，骨折愈合时间可能延长，骨的愈合并没有达到正常水平，同时由于内置物取出后的骨质缺损，一旦有外力因素即可再次引发骨折。并且由于患者术后制动等因素，导致患肢活动减少，肌力出现不平衡，也是造成再骨折的重要原因[6]。AO学会建议内固定物一般于1～2年取出[7]。王亦璁[8]认为，钢板不应在18个月前取出，否则有发生再骨折的危险。本组12例均是在术后1年后取出内置物而发生再骨折，其中1年后取出为11岁儿童，平均取出内置时间为15月，因此发生再骨折的危险性增加。

3.2 生物力学和组织学影响 骨折内固定术后由于钢板的存在，对骨产生应力遮挡作用，使生理负荷不能通过钢板固定部位的骨质，减少了对该部位骨质的生理刺激，在钢板两端产生了应力集中。原钢板下骨质薄，而除钢板固定面外的其他三面骨质厚且坚硬，使骨干的力线出现偏轴现象，钢板两端的应力集中更加明显，形成了一个外力的支点效应。同时由于钻孔处骨的强度明显减低，末位螺钉处缺乏钢板的保护作用，因而在轻度暴力作用下就可能发生钢板边缘经螺孔的再骨折[9，10]。AO学会推荐使用足够长的钢板，并且钢板末位螺钉应仅穿透一侧皮质，此项技术可缓解该处的应力集中[7]。手术时需剥离骨膜，但骨膜的完整性对保护骨折的稳定性极为重要，同时也有利于膜内成骨。对骨膜的广泛剥离会造成骨膜缺损、坏死，可加重骨折端缺血，影响骨折愈合。同时钢板的加压作用造成钢板下面骨皮质减少，局部骨质疏松、骨强度下降，内置物取出后很容易发生再骨折[6，11]。陈永强[12]等通过对骨组织学的研究发现坚强接骨板内固定术后导致固定段骨内胶原纤维排列紊乱和结构破坏，使骨强度减弱，抗压能力下降，易断裂。

3.3 预防再骨折发生的措施 根据以上因素，我们认为预防再骨折的发生应从以下几点进行:①初次手术方式的选择:长管骨骨折初次行手术治疗时，手术操作应轻柔，避免过度剥离骨膜，尽量减少骨骼组织血供的破坏。钢板以锁定钢板、有限接触钢板为主，尽量行闭合复位髓内钉内固定。对骨折进行坚强内固定，选用合理的内固定器材，并对较大骨缺损的患者进行植骨。②严格把握内固定取出时间:根据患者术后恢复情况及术前术后X线复查结果确定骨折是否已完全骨性愈合，评估再骨折风险。由于在普通X线片钢板的遮挡，对骨折线的判断缺乏一定的准确性，因此必要时应行CT扫描及三维重建检查。大部分骨折内固定术后患者可以于1～2年内取出，老年患者和不引起临床症状和影响肢体功能的上肢骨折内固定可以终生不取，儿童的上肢骨折也应于术后1年左右取出[13]。术中若发现骨折端愈合不良，应用取内固定术后避免外伤及重体力活动3～6月。③再次手术方式及内置物的选择:再次内固定要求长于原内固定物，交锁髓内钉是再次内固定的首选方法，并且为了减少应力集中，尽量选取全长髓内钉。若使用钢板再次固定，螺钉位置需安放于原骨折与现骨折区间以外的区域，防止新的应力集中点出现在可能已有骨质疏松的部位[14]。④内固定取出术后对患者的再教育:由于大多数再骨折发生于术后3个月以内[15]，因此必须告知患者内固定取出术后再骨折的风险性和注意事项，指导其进行早期合理的功能锻炼，定期进行X线复查，以便确定完全恢复正常的负重和活动的时间。⑤合理的康复锻炼:指导患者早期正确的功能锻炼方法，改善骨折血循环情况，但不允许无限制的活动，更要避免强烈运动，禁止负重下蹲、起立、提拿重物等，防止再骨折的发生。赵定麟等[16]认为，为预防再骨折，应在拆除钢板术后用石膏制动3～6周，个别病例需时间更长。⑦针对老年患者应进行骨质疏松症的预防性治疗。

4 结论

综上，我们认为，本组病例出现再骨折的主要原因与手术时机的把握，内固定术后局部的骨坏死、骨质疏松、内置物的应力遮挡等因素有关。因此，初次手术的坚强内固定，把握准确的内固定取出时机，适当的功能康复锻炼，加强防范再骨折的保护性意识是防止再骨折的关键。

[1]汪建军，朱成润，刘立明，等.四肢骨折术后内固定断裂13例临床分析.安徽医学，2009，30(7):790-791.

[2]刘金华，谭文甫.5例长骨骨折内固定取出术后再骨折分析.南华大学学报(医学版)，2009，37(2):222-223.

[3]胡佰文，李纯志，马德林.尺桡骨内固定取出术中术后再骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11):946-947.

[4]王姣婷，曹晓宁，卜学文，等.股骨干骨折内固定去除后再骨折原因分析及对策.滨州医学院学报，2006，29(4):304-305.

[5]胥步汀，葛宝丰.实用骨科学第2版.北京:人民军医出版杜，1999:59-356.

[6]齐向北，张英泽，潘进社，等.钢板取出股骨干再骨折原因探讨.江苏医药杂志，2002，28(8):622.

[7]王满宜，杨庆铭.骨折治疗的 AO原则.北京:华夏出版社，2003:24-726.

[8]王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2002:912.

[9]刘振东，范清宇.应力遮挡效应一寻找丢失的钥匙.中华创伤骨科杂志，2002，4(1):62-64.

[10]王欣，张世民，俞光荣，等.四肢长管骨钢板内固定后再骨折的原因分析.中国矫形外科杂志，2004，12(23、24):1836-1838.

[11]Perren SM，Buchanan JS.Basic concepts relevant to the design and development of the point contact fixation(Pc-Fix)J.Injury，1995，26(2):1-4.

[12]陈永强，戴尅戎，裘世静，等.坚硬接骨板固定后骨结构紊乱的组织学观察.中华创伤杂志，1994，10(2):50.

[13]刘振东，马梦然.内固定物是否应该取出.中国矫形外科杂志，2007，15(12):958-959.

[14]王骏飞，陈一心，熊进，等.长骨带内固定物再骨折的原因分析.东南大学学报(医学版)，2009，28(6):525-527.

[15]Davison BL.Refracture following plate removal in supracondylarintercondylarfemurfractures.Orthopedics， 2003， 26(2):157-159.

[16]赵定麟，赵杰.实用创伤骨科学及新进展.上海:上海科学技术文献出版社，2000:242.