切开减压治疗腕管综合征42例临床体会

刘建惠

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是在腕管内正中神经被卡压而出现的一组症状和体征，是周围神经卡压综合征中最常见的一种。主要的治疗措施包括保守治疗和外科手术治疗。保守治疗效果不明显，因此临床对符合条件的患者采用手术治疗较理想。手术治疗的目的是进行腕管减压，解除正中神经的压迫。我们自2008年10月开始采用切开减压治疗腕管综合征，效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月至2012年3月我院收治的手术治疗的腕管综合征患者42例，男性13例，女性29例;年龄34～71岁，平均年龄(48.2±11.5)岁;病程8-23个月，平均病程(18.1±5.7)个月;正中神经电生理采用Padua分度，轻度5例，中度21例，重度16例;临床症状采用滨田法分类，Ⅰ型17例，Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。所有患者病史中以患手握力减低，掉东西，细小物品不能感受为主，并有手中指感觉异常(刺痛和麻木)为主，甚至肩颈部有牵涉痛，有时前臂和上臂，白天间断发作或夜间发作为特点，具有几个月至几年的不等病史。体征主要是:较正常手捏握力患手减弱，腕管区压痛不适，拇指对掌受限，Phalen征、Tinel征阳性或屈腕试验阳性。辅助检查:肌电图阳性，正中神经受压表现为神经传导速度在正中神经远端减慢和波幅减低，无异常表现的腕管轴位X线检查，排除骨和关节畸形、异常病变的可能。腕管综合征患者的确诊条件符合上述病史、体征和辅助检查均有异常者。减少诱发因素同时采用热敷、理疗、电刺激治疗并服用弥可保营养神经治疗，治疗3月后无明显效果采用手术治疗。

1.2 手术方法

1.2.1 术前处理 术前镇痛:口服盐酸曲马多缓释片50 mg，2次/d，或口服塞来昔布胶囊200 mg，2次/d，或口服扶他林缓释片75 mg，1次/d。镇痛药在术前2～3 d开始服用。营养神经:术前2～3 d开始肌内注射甲钴胺注射液500 μg，1次/d。

1.2.2 手术方法 常规行臂丛神经阻滞麻醉，上气压止血带于上肢。作2.5 cm长的弧形切口在手大鱼际纹旁开尺侧0.5 cm处，分开筋膜显露腕横韧带在近端至远侧腕横纹前1 cm，腕横韧带行“Z”形切断，前臂筋膜的卡压情况可在屈曲腕关节后探查，前臂筋膜在必要时可切除，完全切开韧带后观察正中神经形态、受压情况，神经外膜进行松解，膜下封闭局部进行，伤口关闭。腕关节中立位再石膏托固定患肢后制动，并悬吊。手指活动在24 h后可开始，恢复性功能锻炼在48 h后拆除石膏后可进行，可出院，但至术后2周夜间仍要戴腕托支具保护，缝线于术后14 d拆除。

1.3 疗效评定标准:

1.3.1 采用 Carroll手功能评分法[1]，又称上肢功能试验(Upper extremities functional，UEFT)。改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(正常评分-治疗前评分)×100%;治愈:改善率=100%;显效:改善率≥60%;有效:改善率＜60%;无效:改善率≤30%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数。

1.3.2 两点分辨觉:由于最为敏感部位为示指末节，为正中神经的绝对支配区，而且受尺神经以及桡神经的影响较小，所以示指指腹两点分辨觉选择为代表[2]。检测对比在术后6个月进行。

1.3.3 疼痛采用视觉模拟评分法(VAS)评估:疼痛程度从0分至10分逐渐增强，10分为极度疼痛，＞7分为重度疼痛，5～6分为中度疼痛，＜4分为轻度疼痛，0分为无痛。优为0～4分，良 ＞4～6分，差 ＞7分[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。计量数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

42例患者切口Ⅰ期愈合，没有出现正中神经、尺神经、屈肌腱、正中神经掌皮支、掌浅弓动脉损伤，拇指、示指、中指、无名指桡侧麻木、疼痛症状逐渐减退消失。手功能评分治愈6例，显效12例，有效20例，无效4例，总有效率为90.5%。42例患者共42只示指术后6个月两点分辨觉较术前明显改善，感觉明显恢复(P=0.00)。术前VAS评分为(6.5±1.7)分，术后为(1.8±0.6)分，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

腕管是一个由其上的腕骨和腕横韧带构成的骨-纤维通道。腕管综合征的典型表现是拇指、示指、中指、无名指桡侧等手部正中神经支配区域的麻木、疼痛，或在夜间手工劳动者症状加重，腕部压迫试验、Phalen征、Tinel征呈阳性有助于明确诊断，但是有研究显示，上述激惹试验在老年患者的晚期反而呈阴性[4]。随着电脑的普及和人们对互联网的依赖，越来越多的人患上“鼠标手”(腕管综合征)，同时该病随年龄的增长发病率也逐年上升。腕管综合征治疗原则:消除病因，炎症、水肿尽早消除，局部营养加强改善，肌肉防止萎缩，尽量使神经损害减轻，神经再生得到促进，最大限度地恢复神经、肌力等功能。由于呈不可逆性的肌肉萎缩，诊断和治疗必须近早进行，针对轻中度患者可以进行保守治疗，但重度患者治疗主要采用手术[5]。

现在许多学者的研究推荐采用闭合内镜下治疗腕管综合征[6，7]，但手术器械成本依然较高、操作过程相对复杂、正中神经返支因欠直观而容易损伤等一定程度的弊端依然存在，因而仍需要不断的研究及改进具体术式。国内外部分文献[8]报道，腕管综合征行手术治疗，采用传统切口松解术与内镜微创切口疗效没有差异。但如果腕管内存在如肿瘤、滑膜严重增生等病变，则存在一定困难的微创切口操作。

大多数腕管综合征为慢性渐进加重性疾病，正中神经长时间卡压的避免必须对该病进行早期诊断和正确的治疗，可以使功能障碍由于大鱼际萎缩引起的症状体征得到缓解。切断腕横韧带，腕管空间得到增加，正中神经的卡压最大程度的解除是腕管松解术的目的，该手术是治疗腕管综合征最常用的手术方法，可以恢复因正中神经卡压而引起的症状及体征[9]。我们认为，正中神经鱼际支及掌皮支的损伤可以在正确的切口选择中得到避免，并且其可以充分的松解正中神经束间(包括正中神经鱼际支)及正中神经外膜，提供了良好的术野。韧带位于腕远侧横纹的远端，正常的腕横韧带宽度约2.5 cm，因此我们所采用的掌部小切口足以使腕横韧带充分显露出并彻底进行减压。我们采用平行鱼际纹的手术切口，正中神经主干和正中神经返支均能得到较为理想的暴露，有利于手术进行。正中神经返支损伤的几率由于采用位于鱼际纹尺侧的切口，在显露和切开腕横韧带及探查正中神经的手术操作过程中相对减少了[10]。并且可以使病变显露充分，松解彻底，可清晰地显露正中神经主干及其返支，通过拉钩拉开切口的近侧可全程直视下切开腕横韧带，做到彻底松解，将正中神经牵向桡侧可显露腕管后壁，处理可能存在的囊肿等病变。

为了预防副损伤的发生，手术人员要对腕管表面解剖标志非常清楚地识别，首先是手的基线，即向桡侧外展拇指，向桡侧做一直线沿拇指掌侧根部，并且平行于近端掌横纹;然后向近端作一条直线沿环指尺侧边缘，并且其与手纵轴平行，在桡侧远端此直线与基线相交，此点的体表解剖标志即为尺神经深支发出部位;大鱼际纹与基线的交点为在腕横韧带下传出点正中神经大鱼际肌运动支在体表的位置;指尺侧缘向掌心的一条延长线为掌浅弓在体表的线。在手术时手术人员需要严格按照解剖标志操作，注意应选择切口偏向尺侧[11]。术前、术后镇痛既可阻断患者周围至中枢的慢性麻及痛循环，又可有效改善患者等因神经损伤及手术创伤的麻木、疼痛等症状，并能减轻神经续发性损伤、促进其恢复。

本研究显示，采用切开减压治疗腕管综合征42例，手功能评分治愈6例，显效12例，有效20例，无效4例，总有效率为90.5%。42例患者共42只示指术后6个月两点分辨觉较术前明显改善，感觉明显恢复(P=0.O0)。术前VAS评分为(6.5±1.7)分，术后为(1.8±0.6)分，两组比较有明显差异(P＜0.01)。因此，采用切开减压治疗是可行的，效果明显，值得临床的进一步推广。

总之.手部感觉异常应引起我们的重视，症状一旦出现，电生理检查应尽早进行。对于症状轻、电生理轻度异常者，可采取保守治疗，良好效果可在大多数患者中获得。对于症状重、电生理明显异常，尤其是显示有轴索损害的患者，手术治疗则应尽早，避免发生残疾。

[1]张晓学，彭芳.腕管综合征的肺手术综合治疗的疗效观察及功能评定.现代医药卫生，2011，27(9):1332-1333.

[2]杨明杰，史其林，周琳，等.探讨腕管综合征术中电生理检测指标与预后的关系.中华手外科杂志，2006，22(2):92-94.

[3]杨小辉，毛庆龙，唐哲明，等.周围神经减压对糖尿病周围神经病神经感觉恢复的研究.医学研究杂志，2010，39(1):53-55.

[4]Bozentka DJ，katzman B.Oper carpal tunnel release.Atlas Hand C1in，2008，46(7):181-189.

[5]吴鹏，虞聪.轻中度腕管综合征保守治疗进展.国际骨科学杂志，2010，31(1):26-28.

[6]张君，桑秋凌，李墨，等.内镜下两点单侧钩切法治疗腕管综合征的临床应用.中国骨伤，2008，21(2):139-140.

[7]Franzini A，Messina G，Broggi G.Carpal tunnel syndrome:matching minimally invasive surgical technique.J Neu，2008，108(5):1033-1036.

[8]Verdugo RJ，Salinas RA，Castillo JL，et al.Surgical versus nonsurgical treatment for carpal tunnel syndrome.Cochrane Database Syst Rev，2008，(4):CD1552.

[9]Badger SA，O'Donnell ME，Shefigar JM，et al.Open carpal tunnel Release-still a safe and effective operation.Ulster Med J，2008，77(1):22-24.

[10]王强，张耀南，徐宏兵.腕管镜与小切口松解治疗腕管综合征的对比研究.山东医药，2012，52(20):45-46.

[11]刘白锋，王璐，赵琳.腕管综合征与正中神经返支的应用研究.新医学学刊，2008，3(3):356-358.