重型颅脑损伤手术治疗体会

王洪富

辽宁省北票市中心医院神经外科2010年1月～2013年10月收治重型颅脑损伤手术病例45例, 采用单侧去骨瓣减压术20例、双侧去骨瓣减压术25例。获得较好疗效, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 手术指征 外伤后意识障碍；一侧或双侧瞳孔散大；单侧硬膜外血肿合并脑挫裂伤或脑内血肿、弥漫性脑肿胀,不包括单纯硬膜外血肿；广泛脑挫伤；弥漫性轴索损伤；

1.2 一般资料 本组45例, 男29例, 女16例, 年龄12～75岁, 平均41岁。两组患者GCS评分<5分, 其中GCS 3分12例, GCS 4分20例, GCS 5分13例。头颅CT示一侧脑挫裂伤或脑内血肿, 同侧脑室、第三脑室、环池明显受压, 中线向对策移位, 对侧无明显损伤灶；双侧损伤或广泛脑挫裂伤,弥漫性轴索损伤。根据一侧或双侧瞳孔散大情况、脑内结构移位情况, 行单侧或双侧去骨瓣减压, 均采用额颞顶大骨瓣开颅。

1.3 去骨瓣减压手术方法 先于损伤侧大骨瓣开颅, 采用额颞顶问号形皮瓣, 切口起自颧弓上耳屏前1.0cm, 于耳廓上方向后上方延伸至顶结节, 向前至前额发际内, 据中线1～1.5cm, 游离骨瓣, 常规咬除蝶骨嵴。于血肿最明显部位剪开硬膜,清除部分血肿及挫伤灶, 控制性减压, 如张力下降明显, 脑组织肿胀不严重, 则放射状剪开硬膜, 彻底清创后取人工硬膜减张缝合, 单侧减压。如清除部分血肿后张力下降不明显,迅速网状大范围切开硬脑膜, 湿纱布覆盖后迅速同方法对侧开颅, 缓慢剪开硬膜, 减压后取人工硬膜减张缝合, 如压力降低明显, 则双侧关颅, 如脑压仍高则剪开先侧网状切开的硬膜, 充分减压后人工硬脑膜减张缝合。

1.4 围手术治疗 接诊到手术时间间隔在30min内, 最常不超过60min；术前均急诊给予脱水剂、利尿剂等措施降低颅内压；术后均复查CT, 气管切开和呼吸机辅助呼吸；持续监测ICP；尽早高压氧治疗。

1.5 预后判定 根据格拉斯哥预后评分, GOS 1～3分者为预后较差, GOS 4～5分为预后较好。

2 结果

本组病例瞳孔散大时间超过3 h者均死亡, 瞳孔散大时间<1.5 h者均存活；术后随访6个月～1年, 预后较好者53.6%, 预后较差者46.4%, 死亡率21.4%。

3 讨论

重型颅脑损伤患者死亡率、致残率高, 如何有效降低死亡率、提高生活质量是神经外科的难题。根据术前临床症状和影像学资料, 采用单侧或双侧大骨瓣开颅。充分减压, 防止脑膨出, 均衡缓解颅内压力, 改善颅内血流量, 缓解对脑干及其周围重要结构的压迫, 有效地减少了术中脑膨出的发生率, 降低了死亡率, 改善了预后。

通过去骨瓣减压及切开硬脑膜能减轻脑组织向小脑幕切迹疝出, 而防止对脑干的压迫。作者采用双侧或单侧额颞顶大骨瓣开颅术, 咬除蝶骨嵴及额颞底侧骨板, 尽量暴露颅底,剪开硬脑膜, 缓慢均衡降低颅内压力, 有效减少中线结构的左右移位, 减轻由于手术因素对脑重要结构的再次损伤。

双侧去骨瓣减压术主要适用于GCS<5分, 特重型颅脑损伤伴脑疝形成、双侧损伤或广泛脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤的病例。通过对45例临床分析, 作者认为对重型颅脑损伤患者, 根据术前临床症状和影像学资料, 采用单侧或双侧大骨瓣开颅, 能够起到良好的治疗效果, 明显改善预后。