自体软骨在听力重建手术中的应用

贾欢 汪照炎 黄琦 杨军 吴皓

听力重建是应用手术方法提高或恢复由于不同原因或疾病导致的传音结构功能障碍所致的听力损失，传统意义上讲主要针对传导性聋。手术干预主要有外耳道成形术、鼓膜修补术、鼓室成形术、听骨链重建术、镫骨手术等。在听力重建的过程中，修复材料的选择非常重要。由于异种材料和人工材料可出现排异反应、感染及自溶现象，因此，自体材料为目前常用的修复材料，主要有筋膜、软骨、骨片等。Heermann在上世纪70 年代率先使用软骨材料修复鼓膜大穿孔，随后各种软骨技术如条栅状技术、岛状技术、软骨片技术、马蹄铁技术等陆续被报道，并已得到广泛认可和应用。软骨取材方便，易存活，弹性好且具有一定的韧度［1～5］，通常推荐在咽鼓管功能障碍、粘连性中耳炎、鼓膜大穿孔、复发性穿孔等复杂的情况下及作为听骨假体赝复物使用。为了解自体软骨材料应用于慢性化脓性中耳炎的听力重建效果，现对2008年1月到2011年12月内采用该材料进行听力重建手术的病例进行回顾性分析，以进一步探讨其应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 研究对象为2008年1 月～2011年12月在上海交通大学医学院附属新华医院住院治疗的165例（173耳）使用自体软骨材料行听力重建的慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者，其中男91例，女74 例，年龄8～79 岁，平均34.7±25.2岁，病程6个月～30年，平均13.88±11.27年。全部患者术前常规行纯音测听、言语测听、声导抗、耳内镜、颞骨CT 检查。

165例（173 耳）中，单纯鼓膜穿孔43 例（48耳），中耳胆脂瘤61 例（61 耳）（含单纯内陷袋12例），鼓室硬化23例（23耳），慢性化脓性中耳炎伴肉芽38例（41耳）。自体软骨用于修补鼓膜133例（139耳，其中单纯鼓膜穿孔及复发型穿孔48耳，中耳胆脂瘤鼓膜穿孔31耳，鼓膜穿孔伴鼓室硬化23耳，慢性化脓性中耳炎伴肉芽穿孔37耳），用于人工听骨赝复物（Kurz TTP—VARIACTM）上衬垫102例（104耳），用于上鼓室、鼓窦重建31例（31耳），用于外耳道后壁重建3例（3耳）。

1.2 自体软骨取材和应用 自体软骨材料取自耳屏64例，取自耳廓、耳甲腔101例。均在明确病变后进行软骨取材，上鼓室、鼓窦、外耳道后壁重建的软骨均取材于耳屏，其余材料根据术者习惯取材。

单纯用于鼓膜修补时，用软骨削薄器（Kurz®）将软骨制成厚度约0.2～0.3mm 的薄片，一侧保留软骨膜，根据穿孔大小及形状修整软骨片，凹面向鼓膜，凸面用尖刀开一小槽以贴合锤骨柄，置于残留鼓膜与锤骨之间。用于听骨链重建时，亦将软骨削薄至厚度约0.2mm，凹面向鼓膜，置于鼓膜或移植物与听骨赝复物之间，局部视情况以纳吸棉填塞、支撑。修复上鼓室、鼓窦时，耳屏软骨被水平削薄成两片，垫于骨质缺损区域，局部覆以颞肌筋膜。修复外耳道后壁时，软骨不做削薄处理，软骨片放置良好后用生物蛋白胶（护固莱士®）固定。

1.3 术后随访 术后1个月、3个月、6个月、1年随访，每次行电耳镜检查。最后1次做纯音测听、耳内镜检查，分析比较250、500、1 000、2 000kHz平均气骨导差，并记录鼓膜形态，观察有无上鼓室内陷、人工听骨脱出、外耳道后壁塌陷等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包分析数据。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

行鼓膜修补的139耳中，136耳修补成功，3耳出现移植物边缘小穿孔（3例均为胆脂瘤患者），一期鼓膜修补成功率97.84%（136／139）；3例小穿孔者均于6～12个月后二期行脂肪粒修补成功。听骨链重建的102例（104耳）中，无听骨赝复物脱出病例。31例（31耳）上鼓室、鼓窦重建的患者中，局部未见内陷袋形成。3例（3耳）外耳道修复的患者未见外耳道后壁塌陷。

43例（48耳）单纯鼓膜修补的患者术前、术后气骨导差分别为23.8±3.1和11.6±8.7dB，差异有显著统计学意义（P＜0.01），61例（61耳）中耳胆脂瘤患者术前、术后气骨导差分别为39.2±24.7 和19.0±12.1dB，差异有统计学意义（P＜0.05），23例（23耳）鼓室硬化患者术前、术后气骨导差分别为31.2±12.4和19.8±11.2dB，差异有统计学意义（P＜0.05），38例（41耳）慢性化脓性中耳炎伴肉芽患者术前、术后气骨导差分别为41.6±9.9和15.3±13.4dB，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 自体软骨在鼓膜修补术中的应用 目前，修复鼓膜所用的移植材料主要为自体组织，如皮肤、颞肌筋膜、软骨膜、骨膜、静脉及脂肪等，其中以颞肌筋膜和软骨最为常用。颞肌筋膜材料相对比较柔软，因此在咽鼓管功能不良的患者中易出现移位、变形，术后易与鼓岬粘膜发生粘连，同时抗感染能力弱，易再次出现穿孔等。与颞肌筋膜相比，软骨具有一定的硬度，能保持固定的形状，容易植入移植床内；其次，有着很高的机械稳定性，可以对抗外界大气压的波动及中耳的负压，能够保持相对固定的位置，对防止术后鼓室粘连、鼓膜回缩以及保持远期疗效能起到较好的作用；第三、软骨抗感染能力强，术后因局部感染出现再穿孔的几率较低；第四，部分软骨带有天然弧度，其凹面朝外时，接近正常鼓膜的形状，其向内的凸面，缩短了鼓膜与镫骨间的距离，甚至直接和镫骨头相接。

De Seta［6］对采用软骨或颞肌筋膜进行鼓膜修补的各53例患者进行回顾性分析，发现两组患者在听力方面预后无统计学差异，但是筋膜修补组的术后并发症多。Iacovou［7］对采用软骨或颞肌筋膜行鼓膜修补的12篇文献进行回顾性分析（536例采用软骨修补，750例采用筋膜修补），发现软骨修补后的鼓膜再穿孔率（7.6%）低于筋膜修补者（15.5%）。Khan［8］报道的采用软骨材料一期鼓膜修复率为98.2%，听力改善约7.06±3.39dB。在本组采用了软骨材料修复鼓膜的病例中，单纯鼓膜大穿孔（面积＞3／4）及复发性穿孔48 耳，胆脂瘤病变引起的穿孔31耳（含内陷袋12耳），伴鼓室硬化的穿孔23 耳，伴鼓室肉芽病变的穿孔37耳，术后鼓膜一期愈合率97.8%（136／139），术后患者听力改善明显。说明软骨材料非常适合于鼓膜大穿孔及复发性穿孔、咽鼓管功能不良（中耳胆脂瘤、鼓室肉芽病变）患者的鼓膜修补。术后3月随访时发现有3例患者（2例慢性中耳炎伴鼓室肉芽，1例胆脂瘤）出现了鼓膜小穿孔，均位于鼓膜前下象限。其原因可能是由于垫于穿孔前缘的筋膜下软骨位置移动所致，而咽鼓管功能不良（多见于胆脂瘤患者或鼓室黏膜肉芽、肿胀明显的患者）、或术后中耳气压异常改变（动车、高速电梯、感冒）是其主要因素。本组病例术后鼓膜再穿孔率（2.16%）与上述文献类似，但听力改善更明显，可能与本组病例所用软骨材料为厚约0.2～0.3 mm的削薄软骨片，其声波传送特征与正常的鼓膜更相近有关。值得注意的是，有学者认为削薄的软骨稳定性不佳，推荐用有足够的抗张力、又相对声音传递良好的500μm 的软骨［9，10］。

3.2 自体软骨在听骨链重建中的应用 软骨直接替代听骨进行听骨链重建的技术自1965年起就陆续有报道［11～13］，但目前软骨单独作为听骨材料却越来越少，原因在于：一方面，软骨长期植入存在萎缩、吸收或纤维化的风险［14］，且长期疗效的文献报道较少；另一方面，人工听骨材料的积极开发和应用也使得对自体听骨材料的需求降低，但人工听骨材料易出现排异反应导致听骨脱出或错位。因此，在人工听骨与鼓膜或其移植物间插入一块薄软骨片的方法应用非常普遍，这种技术能减少植入物的排斥反应，尤其在用软性材料修补鼓膜穿孔时，可以有效减少术后人工听骨的脱出。此外，考虑到全听骨链重建后发生听力损失可能与植入物错位有关，Beutner等［15］设计了“软骨鞋”技术，将中央有小孔的卵圆形软骨薄片放置在卵圆窗龛内，用于固定假体的杆端，能更有效地防止TORP假体发生错位。

本组病例中行听骨链重建时均采用Kurz钛金假体人工听骨并衬垫软骨片，结果显示，这种方法有利于听骨假体的固定，术后无听骨假体排异。因胆脂瘤、鼓室硬化、慢性化脓性中耳炎伴肉芽等复杂病因导致的听骨链破坏、行听力重建的102 例患者（104耳）中，鼓室硬化患者的听力提高最不明显，而慢性化脓性中耳炎伴肉芽的患者的听力提高较为明显，可能与鼓室硬化的患者鼓膜、鼓室病变范围大（穿孔＋钙化灶）等因素导致声音传导结构受损更严重有关。

3.3 自体软骨在外耳道、上鼓室、鼓窦重建中的应用 开放式乳突根治术后的术腔结构与生理状态有差距，易出现鼓室粘连，有时术后听力不提高甚至下降，而且佩戴助听器的难度也较大。同时，外耳道后壁也是外耳道胆脂瘤常见的侵袭部位之一，其破坏程度可从外耳道后壁穿孔直至外耳道后壁近乎完全消失。外耳道后壁破坏不超过1／3者，可一期修补，常用材料有耳甲腔软骨、生物活性玻璃、钛网、骨水泥、颞肌筋膜等［16～19］。若骨性缺损不大，可采用软骨直接修补；若缺损较大，可先用钛板重建，再覆以软骨等材料［14，17］。本组病例中，有3例采用自体软骨修复外耳道小缺损，术后1年随访，未见外耳道后壁塌陷。

鼓窦切开术或完壁式鼓室成形术后会遗留上鼓室外侧壁骨质缺损，单纯软质的鼓膜移植物缺乏有效的韧度，容易导致内陷袋形成并继发胆脂瘤。因此，上鼓室的局部修复对听力重建也相当重要。相对于骨皮质材料容易吸收、异质材料生物相容度差的缺点，软骨材料的重建效果更持久，听力改善预后也无明显差异［20］。Kim 等［21］认为当咽鼓管功能正常，锤骨头、短突或砧骨体存留时可利用软骨栅或大软骨片重建上鼓室外侧壁，即盾板成形术；而当咽鼓管功能不良，听骨大部分已被侵蚀或只剩锤骨柄而无法为新建上鼓室外侧壁提供支撑时，则采用软骨块填塞上鼓室。本组对象中采用软骨进行上鼓室外侧壁骨质缺损修复31例，术后随访1年均未见局部软骨移位，移植物内陷的发生。

综上所述，自体软骨容易获取、稳定性好、可塑形强，具有弹性及柔韧性，免疫排斥反应小，并可耐受低血供的环境，是一种理想的自体修复材料，在听力重建手术中越来越受到重视。在鼓膜成形术方面，软骨适用于修补鼓膜大穿孔、复发性穿孔、粘连性中耳炎穿孔等，尤其是在咽鼓管功能不良时；在听骨链重建方面，软骨适用于与钛质听骨假体联合使用；在中耳重建手术中，有利于修复上鼓室、乳突术腔及骨性外耳道缺损并防止局部退缩、内陷。

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