乳腺癌内分泌治疗联用新型靶向药物研究进展

李 莹 综述 杨俊兰 审校

解放军总医院 肿瘤内科，北京 100853

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在受体阳性晚期乳腺癌的治疗中，内分泌治疗占有重要地位，他莫昔芬是最早用于乳腺癌内分泌治疗的药物，通过阻断雌激素与雌激素受体的结合，达到抑制肿瘤细胞生长的目的。芳香化酶抑制剂作为目前晚期转移性乳腺癌内分泌治疗的主要药物，可以减少绝经后乳腺癌患者雌激素的来源，目前已在临床上广泛应用且显示了较好的疗效。随着晚期乳腺癌治疗疗效的提高，患者生存时间的延长，越来越多的患者面临他莫昔芬和芳香化酶抑制剂治疗失败的问题。如何克服耐药进一步提高受体阳性的晚期乳腺癌的疗效是目前临床研究的热点。本文将内分泌治疗与新型靶向药物联合应用的临床研究进展进行综述。

1 内分泌作用的通路与其他通路之间的交联

临床前和临床证据证实EGFR/HER2和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)信号传导通路在转移性乳腺癌内分泌耐药过程中起了重要作用。大量研究表明长期内分泌治疗所致的雌激素缺乏环境导致了ERK、MAPK和PI3K/mTOR通路的持续激活，与内分泌耐药密切相关[1]。EGFR/HER-2作用增强可通过诱导AKT/MAPK通路磷酸化而使核内基因组ER表达下调，从而导致肿瘤细胞对三苯氧胺的耐药。Yue等[2]的研究发现三苯氧胺耐药(TAM-R)细胞对E2和TAM的迅速激活反应增强。TAM-R细胞中ERα移位到胞膜的数量增加，与EGFR和c-Src形成复合体，迅速激活Ras/Raf/Mek/MAP激酶信号途径。封闭EGFR与c-Src可以促使胞核外ERα表达下调，并且长期阻断c-Src的活性，可以使TAM-R细胞保持对他莫昔芬的敏感性。在长期雌激素剥夺(long-term estrogen deprivation，LTED)乳腺癌细胞中，ERK MARK持续激活使得mTOR过表达。而mTOR在LTED细胞的增殖调节中起了主要作用，mTOR抑制剂可以恢复激素耐药细胞株对雌激素的敏感性，并显示出抗癌作用。有研究观察到mTOR阻断剂雷帕霉素可以有效阻断LTED细胞的增殖。雌激素受体与生长因子受体及其通路之间交互作用的复杂信号网络提示我们，关注下游的靶点可能是治疗内分泌治疗后复发的有效策略[2-6]。

2 芳香化酶抑制剂与HER2抑制剂联合一线治疗转移性乳腺癌

赫赛汀是针对癌细胞HER-2基因作为靶点的第一个分子靶向药物，其对HER-2阳性的转移性乳腺癌患者具有良好的治疗效果[7]。TAnDEM研究是一项随机、开放、多中心的Ⅲ期临床研究，比较了赫赛汀加阿那曲唑与阿那曲唑单药一线治疗HER2阳性、ER阳性的转移性乳腺癌患者的疗效，两药联用组与单药组相比，无病生存期延长一倍(PFS：4.8个月vs 2.4个月，P=0.001 6)，改善了总生存期(OS： 28.5个月vs 17.2个月，P=0.048)，临床获益率也有明显提高(42.7% vs 27.9%，P=0.026)[8]。2007年3月26日欧洲推荐赫赛汀联合芳香化酶抑制剂治疗HER2与激素受体阳性的转移性乳腺癌，该方案是获得推荐的第一个内分泌药物联合靶向治疗的方案。

拉帕替尼(Lapatinib)是一种新型的口服小分子表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，可同时作用于EGFR(Erb1)和HER2(Erb2)。体外实验证明拉帕替尼对HER2过表达的乳腺癌细胞有明显的生长抑制作用。拉帕替尼与他莫昔芬在内分泌耐药模型中表现出了协同作用[9-10]。一项1期临床试验证实来曲唑与拉帕替尼在各自的推荐剂量下可以产生协同作用[11]。EGF 30008研究是一项评价来曲唑联用拉帕替尼一线治疗转移性乳腺癌疗效的随机、双盲、对照的Ⅲ期临床研究。该研究入组1 286例激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者(其中有219例为HER2阳性)，随机接受来曲唑(2.5 mg/d)加拉帕替尼(1 500 mg/d)或来曲唑(2.5 mg/d)加安慰剂治疗，主要研究终点为PFS。研究结果显示在HER2阳性的患者中，来曲唑与拉帕替尼联用对比来曲唑加安慰剂可显著降低疾病进展风险，提高无进展生存期(PFS)(HR=0.71，8.2个月vs 3.0个月，P＜0.019)，并且显著提高临床获益率(48% vs 29%，OR=0.4，P=0.003)。而HER2阴性患者无PFS获益(HR=0.90，P=0.188)，对HER2阴性患者(n=952)根据末次TAM使用时间是否少于6个月进行分层分析显示，末次使用TAM少于6个月出现疾病进展的患者中，来曲唑联合拉帕替尼的中位PFS为8.3个月，而来曲唑加安慰剂组为3.1个月，HR为0.78，虽然此结果无显著意义(P=0.117)但可以看到两药联用有延长PFS的趋势，所以在HER2阴性患者中来曲唑加拉帕替尼可能对于内分泌治疗耐药患者更有效。安全性分析，三、四级不良反应发生率为10%。此研究进一步证实了内分泌治疗耐药与表皮生长因子相关，并为内分泌治疗耐药的患者提供了多靶点治疗的临床证据[12]。

3 内分泌药物与mTOR抑制剂联用

3.1 口服mTOR抑制剂依维莫司(Everolimus，RAD001)是新型的口服mTOR抑制剂，化学结构为42-O-(2-羟乙基)一雷帕霉素。依维莫司于2009年首次被批准用于治疗对舒尼替尼或索拉非尼无效的晚期肾癌患者，此后又获准用于进展性晚期原发性胰腺神经内分泌瘤成人患者、肾血管平滑肌脂肪瘤伴有无需立即手术的结节性硬化症(thberous sclerosis complex，TSC)患者以及不适合手术切除的与TSC有关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤患者。2012年7月20日，FDA宣布批准依维莫司的适应证扩大至治疗激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌绝经后女性患者。在体外ER+的乳腺癌细胞中观察到了依维莫司和来曲唑可协同抑制细胞增殖和触发细胞凋亡，肯定了其对于内分泌抵抗的乳腺癌细胞有效[13]。早期临床试验肯定了依维莫司和来曲唑联用的疗效并推荐依维莫司剂量为10 mg/d[14]。

3.2 内分泌治疗联合mTOR抑制剂新辅助治疗乳腺癌 一项新辅助治疗试验(2222试验)[15]证实了依维莫司联合来曲唑的疗效。此Ⅱ期临床研究共入组新诊断、未治疗的ER阳性、绝经后、触诊肿瘤大小＞2 cm的乳腺癌患者270例。患者随机接受来曲唑(2.5 mg/d)联合依维莫司(10 mg/d)或安慰剂治疗4个月，并分别于治疗前与治疗两周后(第15天)接受活检。触诊发现依维莫司组与安慰剂组的反应率(包括CR与PR)分别为68.1%和59.1%，P=0.062，而超声检查两组反应率分别为58.0%和47.0%，P=0.035。免疫组化法检测Ki67(一种细胞增殖的标记物)，核糖体磷酸化蛋白S6(phospho-S6)，细胞周期毒素D1(cyclin D1)，和孕激素受体(PR)在治疗第15天相比基线水平的变化，结果依维莫司组有57% Ki67表达降低，而对照组仅30% (P＜0.01)，两组中PR和cyclin D1表达均显著减少，而pS6235和pS6240的表达下调仅出现在依维莫司组。安全性分析两药联用的不良反应是可接受的，其不良反应的性质与发生频率和依维莫司单药相同[16]。该研究显示了依维莫司可以显著增加来曲唑在ER+乳腺癌患者新辅助治疗中的疗效。

3.3 内分泌治疗联合mTOR抑制剂治疗晚期乳腺癌 在一项随机Ⅱ期临床研究[17](Tamoxifen-RAD001，TAMRAD)中，AI治疗过的转移性乳腺癌患者联用依维莫司和TAM取得了很好的疗效和安全性。TAMRAD研究分析了他莫昔芬单药或联合依维莫司治疗HR阳性、HER2阴性且AI治疗失败的转移性乳腺癌患者的疗效与安全性。该研究纳入的111例患者随机接受他莫昔芬(20 mg/d)联合依维莫司(10 mg/d)，或单药他莫昔芬(20 mg/d)，研究终点为6个月时临床获益率(CR+PR+SD)。结果显示：与他莫西芬单药治疗相比，他莫西芬联合依维莫司能有效提高患者临床获益率、疾病进展时间及总生存(至2011年9月)(CBR： 61% vs 42%， P=0.045；TTP： 8.6个月vs 4.5个月， HR=0.54， P=0.002 1；OS： 31个月vs 16个月，HR=0.45，P=0.007)，他莫西芬联合依维莫司组主要不良反应包括乏力、胃炎、皮疹、食欲降低及腹泻。以原发或继发性耐药分层进行亚组分析，对于继发性耐药组(56例)联合用药可获得更高的临床获益率(CBR：74%)，疾病进展风险降低54%(TTP：14.8个月vs 5.5 个月，HR=0.46，P=0.008 7)，死亡风险降低55%(HR：0.45，P=0.007)，而原发性耐药患者未见明显获益。因此，联合用药对于继发性耐药患者临床获益更大。

一项来曲唑加替西罗莫司对比来曲唑单药一线治疗转移性乳腺癌Ⅲ期临床研究结果与TAMRAD研究得到的阳性结果相反。这项Ⅲ期临床研究入组992例绝经后转移性乳腺癌患者，随机接受来曲唑(2.5 mg/d)加替西罗莫司(Temsirolimus)(30 mg /d)或安慰剂治疗，两组PFS无区别(9.2个月vs 9.2个月)[18]。分析原因可能为在一线治疗时，HR阳性的乳腺癌患者肿瘤生长主要依赖ER介导的信号通路，而随着治疗的进行，患者出现PI3K/AKT/mTOR通路的过度激活，此时加入mTOR抑制剂对抗内分泌耐药发挥了一定作用。TAMRAD研究可能还提示了PI3K/AKT/mTOR通路在继发性耐药中起着更重要的作用。

甾体类芳香化酶抑制剂联用mTOR抑制剂是否会有更好的疗效？Bolero-2研究是一项正在进行的的随机、双盲、对照的多中心Ⅲ期临床研究。2009年7月- 2011年1月间入组涉及24个国家的724例绝经后ER阳性、HER2未扩增的不可切除的局部晚期或转移性乳腺癌并且经来曲唑或阿那曲唑治疗后疾病进展患者。患者以2∶1随机接受依西美坦(25 mg/d)加依维莫司(10mg/d)或安慰剂治疗，主要观察指标为PFS，次要考察指标包括总生存期、总应答率、安全性、临床受益率和骨代谢标记物的变化值等。中位随访18个月结果显示：当地评估与中央评估均显示依西美坦联合依维莫司组的PFS显著高于依西美坦加安慰剂组(当地7.8个月vs 3.2个月，中央11个月vs 4.1个月，P值均＜0.01)，总体反应率和临床获益率亦如此(ORR：12.6% vs 1.7%，CBR：51.3% vs 26.4%，P＜0.000 1)。而且对于亚洲患者，两药联用同样能显著提高患者PFS(58% vs 29%)。截止统计分析时，共有死亡事件200例：联合用药组死亡比例25.4%，对照组为32.2%，最终总生存分析将在出现329例死亡病例后报道。中位随访18个月结果与前期报道中位随访7.5个月和12.5个月的结果相类似。可见，依西美坦联合依维莫司治疗为既往接受过非甾体类芳香化酶抑制剂治疗过的ER阳性HER2阴性乳腺癌患者延长无疾病进展时间达一倍之久，联合治疗组患者死亡人数比例小于对照组。用EORTC QLQ-C30 GHS量表评价患者生活质量发现，EVE显著延长了至生活质量评分下降5%的中位时间(8.3个月EVE+EXE vs 5.8个月 PBO+EXE； P=0.008 4)保证了患者的生活质量。安全性方面，EVE安全性特征与既往研究相似，耐受性良好。在小鼠模型中观察到依维莫司可以有效减少骨吸收，降低破骨细胞活性及诱导破骨细胞凋亡，有效减少雌激素剥夺所造成的骨质丢失，有效降低骨代谢标志物水平[19]。在Bolero-2研究中，中位随访18个月时联合用药组有2.3%的患者出现骨折，而对照组为3.8%，以上结果提示我们，在骨保护方面： 依维莫司有效抑制和逆转依西美坦所造成的骨代谢增加[20]。依维莫司可以为内分泌治疗失败的ER阳性乳腺癌患者带来临床获益，这一研究结果支持依维莫司联合内分泌治疗可用于既往接受过非甾体类芳香化酶抑制剂治疗过的ER阳性且HER2阴性乳腺癌患者[21]。

雌激素受体调节剂联用mTOR抑制剂治疗晚期乳腺癌的BRE-43研究也正在进行。这项Ⅱ期临床研究，对比氟维司群联合依维莫司与单药氟维司群治疗ER阳性而且AI治疗失败的转移性乳腺癌患者的疗效，已入组11例AI治疗6个月内出现复发转移的ER阳性转移性乳腺癌患者。联合用药组平均TTP： 8.6个月，临床获益率(CR+PR+SD≥24周)： 55%[22]。

4 展望

内分泌治疗与靶向药物联合为乳腺癌的治疗提供了新的选择，使内分泌耐药得到改善，这也提示我们对内分泌治疗抵抗的信号通路的深入研究或许会帮助我们找到新的潜在治疗靶点，而且针对下游靶点的靶向药物和多个靶点联合用药或许会发挥更好的作用。随着肿瘤分子生物学研究的不断深入，会有更多的调控肿瘤生长的关键靶点被认识，肿瘤的分子特征有望成为临床实践的有效标准。而根据乳腺癌患者肿瘤的分子特征，有的放矢的选择药物可以为患者进行真正个体化的规范治疗，给广大乳腺癌患者带来更多希望。

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